功能康復觀指導下的一體化治療體系在股骨遠端C型骨折中的應用效果

聶 濤, 戴 閩, 范紅先, 張 斌, 姚浩群, 艾江波

(南昌大學第一附屬醫院 骨科, 江西 南昌, 330006)

股骨遠端C型骨折是關節周圍的骨折，多為高能量損傷所致，具有多發性、粉碎性及不穩定性，易波及關節面，治療上要求骨折解剖復位、加強內固定。有些醫生錯誤地認為，只要把骨折對位、固定好，骨折能及時愈合就算完成治療任務，但骨科治療的最終目的是功能康復。作者采用一種骨折治療與康復一體化的治療體系，并應用于股骨遠端骨折的治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月—2010年2月收治的股骨遠端C型骨折124例，其中男76例，女48例，年齡21～65歲，平均42.3歲，均為閉合性骨折；致傷原因包括交通傷84例，高處墜落傷40例；按照AO分型包括C1型48例, C2型36例, C3型40例；受傷至手術時間3～12 d, 平均7 d。隨機分為實驗組66例和對照組58例，平均隨訪11個月。2組患者在性別、年齡等方面差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善心肺功能等術前檢查，如有內科疾病，在內科情況得到初步控制后再行手術治療。實驗組給予正確的一體化運動康復觀念指導下的治療，包括手術方案的制訂、手術切口、手術操作、術后運動康復安全性評定、個體化康復方法等；對照組給予傳統的骨科醫生主治療、康復科醫生主康復的治療方案。

1.3 術后處理與評價

2組患者術后常規放置引流24 h, 實驗組根據作者制定功能安全評定表動態評估并實施個體化運動康復處方。對照組術后疼痛緩解后，鼓勵患者開始床上進行主動的股四頭肌舒縮鍛煉，適當進行主動和被動的屈髖和屈膝功能鍛煉(由康復科醫生負責術后功能鍛煉)。2組常規術后前3個月每月復查X線片以觀察骨折愈合情況。采用膝關節Merchan評分標準[3]對患膝進行綜合評分。

2 結 果

實驗組手術時間為96 min, 顯著短于對照組的132 min(t=2.305,P<0.05); 實驗組術中出血量為218 mL, 術后引流量為160 mL, 均顯著少于對照組的402 mL和253 mL(t=4.153,P<0.01;t=3.084,P<0.01)。2組患者平均隨訪11個月, Merchan功能評分法結果顯示，實驗組中優25例，良30例，可8例，差3例，優良率為83.33%；對照組中優18例，良21例，可12例，差7例，優良率為67.24%。2組患者膝關節優良率有顯著差異(P<0.01), 尤其是在2周～1月內。

實驗組術后發生全身并發癥2例，深靜脈血栓0例，切口并發癥2例，骨不連或延遲愈合0例，肺栓塞0例，內固定松動、斷裂1例，并發癥發生率為7.576%; 對照組術后發生全身并發癥3例，深靜脈血栓2例，切口并發癥2例，骨不連或延遲愈合1例，肺栓塞1例，內固定松動、斷裂2例，并發癥發生率為18.966%。實驗組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨遠端骨折是老年人的常見損傷，且骨折多為粉碎性不穩定型骨折，很容易畸形愈合而發生髖內翻。大多數學者[4]認為內固定手術是標準的治療方法，但臨床骨科醫生常常注重骨折的復位及愈合，而忽視了患肢的功能康復，造成患肢的殘疾。

3.1 手術入路與膝關節功能康復的關系

對于臨床外科醫生來說，手術是治療疾病的主要手段。然而，對于任何外科手術，首先必須“顯露”。世界著名的肝膽外科專家黃志強院士曾經說過：“顯露是解決戰斗的一半”，要達到理想的顯露，關鍵在于手術入路。手術入路的選擇是否合理在很大程度上影響到整個手術的成敗。傳統的手術入路設計都基于解剖學基礎，以達到術中便于操作為目的。然而，骨折治療的最終目的，是恢復受傷肢體的生理功能，因此功能康復在整個治療過程中貫徹執行是非常重要的。現代骨科奠基人之一Robert Jones爵士早在1921年說過“功能是矯形外科醫師的目的，他的專業是了解并運用最好的方法去獲得功能，手法或手術是治療的開端，最卓越的功績只能從它功能上的成功來衡量”。因此，要達到這一目的，就必須從功能康復的角度去選擇一個合理的手術入路。近年來康復治療日益受到重視。早期積極的功能鍛煉是預防膝關節功能障礙的關鍵。早期CPM功能鍛煉可以減少腫脹，防止關節粘連、攣縮、僵硬，有效提高關節活動度，同時改善軟骨細胞的代謝，避免創傷性關節炎的發生[6]。而早期功能鍛煉的前提是關節面的準確復位和穩定的內固定。此外，關節的解剖復位，下肢力線的維持對改善膝關節功能有極其重要的作用。前外側入路由于術中對股中間肌損傷大，致術后股中間肌與周圍軟組織嚴重粘連，這種粘連在膝關節伸直時呈松馳狀態，屈曲時則呈緊張狀態，從而限制了膝關節的伸膝裝置的收縮，影響了膝關節的功能。作者對伸直性膝關節僵直的患者行松解粘連的股四頭肌,取得了良好的療效也進一步證實這一推測。外側入路和后外側入路由于顯露不充分，達不到關節面的準確復位和穩定的固定，故術后勢必要將患肢較長一段時間制動，從而致股四頭肌擴張部、髕旁支持帶發生纖維化甚至短縮，還可能與股骨髁粘連，嚴重影響膝關節功能。因此，作者從功能康復角度出發，應用骨折治療與康復一體化治療體系探索新的手術入路[5]，選擇股外側肌進入，向上、向前弧形延伸至股四頭肌擴張部外側再到髕骨外側緣，術中將髕骨翻向內側，直視下對骨折進行準確復位和固定，而且對軟組織影響較小。對股四頭肌擴張部外側的切開，并不影響膝關節的早期功能鍛煉，因為擴張部為腱性部分，而對腱性部分直接縫合較牢靠，且僅切開擴張部外側小部分，不會影響股四頭肌的力量，故能達到良好的復位和牢固的固定，患者可早期進行功能康復，獲得較理想的臨床療效。

3.2 個體化運動康復處方與功能康復的關系

現代康復醫學蓬勃發展，涌現了大量新的康復手段，也為進一步提高骨科疾患的功能療效提供了現實的可能性。但是，由于康復醫生缺乏對骨折疾病的轉歸、術中骨折固定的可靠性以及骨折當時軟組織損傷的嚴重性的了解，只是一味地按照一個治療模式進功能康復，因此不可能做到適時、有效、安全的運動康復。 臨床上每個患者的具體病情是復雜的, 要不要運動、做什么運動、做多強度的運動要因人而異。作者在總結多年臨床與康復的經驗，根據各種影響運動康復的骨折因素，摸索出簡單實用的量化運動康復安全性的評定方法[6]。按照這一評分對股骨遠端骨折圍術期進行動態評估，按不同時段在臨床上根據患者的具體情況，制定個體化運動康復處方，有目的、有計劃地進行安全有效的功能康復。

3.3 一體化治療體系與功能康復的關系

作者對實驗組患者術前即指導功能康復訓練，如鼓勵患者做擴胸運動，咳嗽、咳痰，行股四頭肌，踝背伸等長收縮運動，并訓練患者床上大小便。結合全身與局部情況兼顧的原則，局部制動的同時注重全身其他部位的活動。術后根據功能安全康復評定表評分，為患者制定個體化的功能康復處方。作者發現，實驗組的并發癥明顯少于對照組，尤其是患者在2周～1月內關節功能改善明顯優于對照組，因此早期康復介入對患者術后功能改善尤為重要。作者的體會是：術前鼓勵患者做一些基本的功能康復，甚至包括床上大小便，術后患者就沒有不適應感。對照組中有大部分患者因為不習慣床上大小便，術后幾天仍出現尿潴留。術中作者根據一體化的理念，以功能康復為終極目標改良手術入路，不僅在顯露上優于傳統手術入路，且損傷小，同時作者術中注重軟組織修復。因此，實驗組患者早期即可行功能康復。術后作者根據作者制定的功能康復安全評定表，對每例患者安全評估進行量化，實施個體化的功能康復，而不是一味的所有患者都按一個模式功能康復，作者對每例患者在安全范圍內作最大程度的功能康復，讓患者早期回歸家庭，回歸社會。因此，如果作者在骨折治療中始終貫徹骨折治療

與康復一體化理念，就能獲得較滿意的臨床療效，大大減少患者的身心痛苦和經濟負擔。

[1] By A. Brian Thomson, M D Robin Driver, RN Philip J. Kregor. Long-term Functional Outcomes After Intra-articular Distal Femur Fractures: ORIF Versus Retrograde Intramedullary Nailing[J]. Orthopedics, 2008, 31: 748.

[2] Mueller M, Nazarian S, Koch P, et al. The comprehensive classification of fractures of long bones/AO classification of fractures (subgroups included)[M]. New York, Heidelberg: Springer Verlag, 1990.

[3] Merchan F C, Maestu P R, Blanco R P. Blade plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system[J]. J Trauma, 1992, 32(2): 174.

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