椎管內蛛網膜囊腫2種手術治療方式的探討

許峰峰, 徐正平, 劉信龍, 楊 冰, 李 明, 肖麗鴻

(解放軍第四五五醫院 神經外科, 上海, 200052)

椎管內蛛網膜囊腫因發病率低、臨床癥狀不典型，且病情進展緩慢，在臨床診療中常易漏診漏治[1]。近年來隨著計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)技術廣泛應用，椎管內蛛網膜囊腫的檢出率明顯提高，但其成因及病理生理過程尚不明確，治療方法及效果尚不統一，療效迥異，現對本院2003年1月—2008年12月收治采用不同的手術方法的47例椎管內蛛網膜囊腫患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者中，男20例，女27例，年齡23～69歲，平均52.4歲。病程3月～6年，平均25.6月。發生病變部位為下胸段椎管3例，腰椎管17例，骶管27例。所有病例術前均行X線平片、CT及MRI檢查，4例患者X線正側位片檢查發現骶管前壁有一淺弧形壓跡，5例患者CT檢查發現椎管內囊性低密度病變，CT值與腦脊液相同。MRI檢查發現所有病例椎管內類圓形、橢圓形或長條形影, T1加權呈低信號, T2加權呈高信號，信號與腦脊液相同。所有患者臨床癥狀和體征不同程度表現為疼痛、麻木、乏力、小便困難、站立加重、痛覺減退和肌力減退等。按有無顯露囊腫蒂部與蛛網膜下腔交通孔采用不同的手術方式, 33例行交通孔修補術, 14例行囊腫分流術。

1.2 治療方法

術前常規定位，手術采用連續硬膜外麻醉，俯臥位，取后正中切口，顯露并切除靠病變側的椎板，顯露椎管，有4例骶管囊腫硬膜內外相通，其余病例囊腫均位于硬膜下。神經根與囊腫關系密切，其中28例受壓移位，12例黏附與囊腫壁，另7例除黏附與囊腫壁上的神經根外，尚有神經根漂浮于囊腫內。囊腫壓力較大，顯微鏡下避開神經根切開囊腫壁，留取腦脊液及囊液送檢常規生化，盡量吸盡囊腫內腦脊液，然后增加腹壓，沿滲入的腦脊液查找到囊腫蒂部與蛛網膜下腔交通孔的33例，予以分離神經后修補縫合蒂部交通孔，并予以加腹壓考驗無腦脊液外漏后將囊腫壁切除。另14例未能明確顯露交通孔者，取美國鳳凰公司“T”形分流管雙側帶側孔部，并將側孔適當擴大以增加引流效果，盡量于囊腫的最低位處行囊腫-蛛網膜下腔內引流術，并將分流管用6-0絲線固定于囊腫下極囊壁上，囊腫內部分的分流管盡量縮短以便于引流通暢。所有患者均嚴密縫合各層組織，未放置引流。囊壁病理檢查為纖維結締組織，未見上皮細胞，囊液化驗同腦脊液。

1.3 療效判斷標準

優：術前癥狀完全消失，工作生活正常；良：原有癥狀大部分消失，不影響日常工作和生活；中：原有癥狀輕度改善，輕度影響日常工作和生活；差：癥狀無緩解甚至加重。療效達到優良者視為有效，其他視為無效。

2 結 果

所有患者獲得隨訪，隨訪時間3～5年，平均4.2年，行交通孔修補術效果達到優良28例(28/33，84.85%)，行囊腫分流術效果達到優良11例(11/14, 78.57%)。

3 討 論

目前，對椎管內蛛網膜囊腫的治療仍以手術為主，但治療時須根據患者的具體情況而定。MRI檢查對絕大多數椎管內蛛網膜囊腫具有定位和定性診斷價值[2-3], 隨著MRI技術的發展，可以進行椎管內三維水成像及水抑制序列檢查[4],它能較清晰地顯示囊腫伸出椎間孔外及其末端的分叉形狀及確定囊腫是否有裂孔與蛛網膜下腔相通，提高定性診斷，同時能指導手術部位的選擇，并有利于術后隨訪。對MRI提示存在蛛網膜囊腫但臨床癥狀輕微可先行隨訪，對癥狀明顯嚴重影響生活質量并且影像學檢查與其一致方考慮手術治療。但由于椎管內蛛網膜囊腫的成因不明及囊腫交通孔的復雜多樣性，因而尚沒有固定的手術方式[5-6]。

作者采用以下兩種手術方式: ① 行交通孔修補術中33例(33/47，70.21%)單一囊腫裂孔，能明確顯露，予以嚴密縫合，術中予以加壓考驗不再有腦脊液滲出; ② 行囊腫分流術中14例(14/47, 29.79%)未能明確顯露交通孔者，予以囊腫蛛網膜下腔分流術。經過平均4.2年的隨訪，采用直接縫合交通孔的28例及11例囊腫蛛網膜下腔分流者的癥狀可達到完全緩解或明顯緩解，說明嚴密縫合單一囊腫交通孔或內引流使囊腫與蛛網膜下腔完全相交通，使囊液進入腦脊液循環，囊內不再存在壓力，使受累神經根的壓迫或刺激得到緩解，從而使患者癥狀得到緩解或明顯改善，治療有效的患者復查MRI提示囊腫均較術前明顯縮小。而手術效果不佳的患者復查MRI則提示囊腫大體形態無明顯變化，考慮部分患者可能存在多發交通孔而術中只直接修補了其中一個交通孔，而行囊腫蛛網膜下腔內引流術效果不佳的患者，考慮其原因可能是神經根本身因長期牽拉變性或分流管植入后對神經根的刺激。

本組中有1例患者術后出現癥狀加重，該患者囊腫位于T10～12, 脊髓受壓明顯，術中未能明確顯露囊腫裂孔位置，而行囊腫蛛網膜下腔分流術，術后患者疼痛癥狀輕度加重，運動障礙明顯加重，出現肌力下降，肌張力升高，術后復查MRI提示囊腫明顯縮小，分流管未能良好顯影，考慮胸椎椎管相對狹窄，分流管置入后壓迫脊髓導致癥狀加重，但因患者及家屬拒絕探查手術，未能明確癥狀加重的真正原因。囊腫分流組中行囊腫蛛網膜分流手術總體效果良好，但病例數不多，且需植入部分分流管，存在異物植入后相關危險，且可能產生分流管對脊髓或神經根刺激或壓迫癥狀，所以對能夠漏口能直接縫合者盡量予以嚴密縫合，對于無法找到漏口及多處漏口可考慮行囊腫蛛網膜下腔分流手術。

[1] 王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢: 湖北科學技術出版社, 2005: 985.

[2] 林曰增. 硬脊膜內蛛網膜囊腫MRI診斷[J]. 第一軍醫大學學報, 1999, 19(5): 451.

[3] 譚利華, 彭述平, 伍玉枝, 等. 椎管內蛛網膜囊腫的影像診斷[J]. 臨床放射學雜志, 2003, 22(5): 357.

[4] 郭建平, 馬雋, 王凱宇等. 脊髓水成像對椎管內蛛網膜囊腫的診斷價值[J]. 北華大學學報, 2006, 7(6): 527.

[5] Krings T, Lukas R, Reul J, et al. Diagnostic and therapeutic management of spinal arachnoid cysts. Acta Neurochir, 2001, 143(3): 227.

[6] 繆文波, 洪嵩, 彭笳宸, 等. 椎管內蛛網膜囊腫臨床表現及其手術方式[J]. 中國骨傷, 2005, 18(8): 466.