組合組織修復足部復雜骨及軟組織缺損的護理

張 靜，李 婷，顧欣欣，楊紅紅，魏娜娜

戰(zhàn)創(chuàng)傷導致的足部骨及軟組織缺損，在平戰(zhàn)時較為常見。由于足是重要的負重、行走、平衡以及緩沖震蕩的器官，其復雜的解剖結構及創(chuàng)傷后生物力學改變提高了修復重建的難度。近年來對戰(zhàn)創(chuàng)傷造成的足部骨及軟組織缺損采用組合組織重建修復，減少和減輕了足部殘疾和功能不良率，恢復了理想的足功能和外觀［1］。組合組織重建修復較單純的軟組織修復術增加了髂骨供區(qū)的護理，風險高，難度大，對術后皮瓣血運，供區(qū)并發(fā)癥觀察，體位護理及心理應激干預提出了更高的要求。筆者所在科室自2000年起，采用組合組織修復重建治療足部復雜骨及軟組織缺損86例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組86例。男57例，女29例。年齡2．4～68歲，平均32歲。急癥損傷缺損52例，擇期手術34例。致傷原因:機動車碾壓傷38例，機器機械致傷29例，重物砸傷15例，高處墜落傷4例。傷情:前足跖骨缺損36例，足跟缺損23例，內外踝骨缺損26例，楔骨缺損1例，均合并軟組織損傷。

1．2 手術方法 采用組合組織重建修復。對污染輕，全身及局部條件允許者實施一期修復重建;感染嚴重，傷情復雜，多種組織缺損者采用分期修復重建的方法完成。其中跖骨缺損采用帶血管髂骨加對側足背皮瓣或股前外側皮瓣組合一期或分期重建;足跟缺損行一期骨缺損移植修復與吻合選額管的皮瓣組合移植;12例因污染嚴重，合并主要血管損傷，慢性缺損合并感染先行皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，二期行跟骨重建;楔骨缺損采用帶血管髂骨塊加帶血管股前外側皮瓣組合移植修復重建足弓弧頂穩(wěn)定及足負重功能。

1．3 結果 86例組合組織皮瓣除3例因感染壞死行二次手術外，其余全部成活。經過1～5年隨訪，患者足平衡承重滿意，耐磨性能良好，外型美觀。按照美國AOFAS踝足評分標準:優(yōu)23例，良40例，可18例，差5例。優(yōu)良率為73%。

2 護理

2．1 評估患者一般狀況，實施術前干預 本組患者擇期手術34例，術前有效控制創(chuàng)面感染，去除壞死組織。貧血者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，靜脈滴注白蛋白，復方氨基酸等，增加營養(yǎng)，增強體質。術前1周進行供區(qū)皮膚擴張訓練和足部血管彈性訓練，2～3次/d，由10min/次開始逐漸延長訓練時間。進行床上排便訓練、限制臥位訓練、模擬體位調整訓練和床上醫(yī)療體操訓練。以上訓練均采用圖片加說明形式進行指導，幫助患者盡快掌握正確方法，確保練習效果。使用圖文并茂的宣教卡片更能幫助患者理解專科護理的諸多要求，提高行為指導的依從性。

2．2 加強基礎護理，提高患者舒適度 注重術后全身情況觀察。監(jiān)測生命體征1次/4h，了解患者飲食，睡眠，排便情況，預防術后疲倦綜合征的出現(xiàn)。保持病室清潔，室溫25～28℃，濕度保持在60% ～70%，夏冬季節(jié)避免室溫過高或過低及干燥等情況，同時避免因為衛(wèi)生清掃等原因影響病室環(huán)境。幫助患者勤擦身，更衣，更換床單被褥，保持病床舒適，整潔。本組1例患者因用力排便不當，造成皮瓣局部血供異常，經積極處理后好轉，提醒護士應加強基礎護理，減少血液循環(huán)異常的各種誘因。

2．3 實施顯微外科護理，保障組合組織瓣成活 觀察皮瓣色澤及溫度的變化:正常皮瓣顏色呈淡紅或微紅色，當動脈供血不足時表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降等，應及時處理;靜脈回流不暢時多表現(xiàn)為患肢充血，顏色逐漸加深，局部溫度上升，而后轉為紫紅色或發(fā)紺斑點，嚴重時出現(xiàn)瘀斑水皰，局部溫度下降等靜脈危象。本組7例患者出現(xiàn)皮瓣遠端潮紅，立即給予自遠端向蒂端按摩，松解敷料，抬高患肢，其中3例給予間斷拆線后血運正常。觀察皮瓣腫脹情況:術后因皮瓣失去交感神經支配，故呈潮紅色，又因靜脈逆行回流，所以早期皮瓣稍腫脹屬正常現(xiàn)象。皮瓣腫脹輕者無特殊處理。一般4 d左右開始消腫，皮瓣腫脹嚴重時，應及時處理。觀察毛細血管充盈反應:毛細血管充盈反應是判斷皮瓣血流情況的重要指標，是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象的簡便而有效的監(jiān)測手段。靜脈回流受阻時，皮瓣血管內壓升高，毛細血管反應速度加快，應高度警惕，并結合皮瓣的顏色、張力、溫度等因素綜合判斷。本組12例出現(xiàn)血運障礙，其中7例靜脈回流不暢，通過抬高患肢，向心性按摩，間斷拆線后緩解;5例動脈痙攣，遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后緩解。

2．4 供受區(qū)并發(fā)癥的觀察 本組均采用髂骨移植組合皮瓣修復重建足骨缺損。髂嵴取骨術雖然是一種小手術，但可以發(fā)生諸多并發(fā)癥，常見有:供區(qū)疼痛、神經損傷，血管損傷及血腫形成、感染及骨折［2］。本組足跖骨及足跟缺損選用有血供的帶髂嵴全板髂骨塊移植;內外踝骨折選用以髂前上棘為中心帶筋膜條全厚髂骨塊移植。護士與醫(yī)師充分溝通，了解術中取骨情況，根據不同術式加強髂骨供區(qū)并發(fā)癥的觀察。尤其針對供區(qū)疼痛區(qū)分神經損傷性或創(chuàng)傷性。由于取骨術已引起深部血腫，刺激腹膜，影響胃腸蠕動，導致腸蠕動減慢甚至梗阻。設計并應用了“供區(qū)疼痛及胃腸功能監(jiān)測單”，通過數(shù)字模擬評分和腸鳴音聽診，分別于術前，術后1、3、6、12、48、72 h進行評估記錄，以早期發(fā)現(xiàn)，診斷術后并發(fā)癥。經監(jiān)測，本組無一例神經損傷，無感染及骨折發(fā)生。但術后腸蠕動恢復時間平均為13．6 h，明顯高于常規(guī)四肢手術。提醒我們髂嵴取骨術后患者應根據腸蠕動恢復時間合理指導飲食，避免加重胃腸負擔。本組3例術后15～32 h出現(xiàn)腸鳴音明顯減弱，腹脹，腹痛，給予中藥合劑配合腹部環(huán)形按摩，香油30 ml三餐(半流食)空腹前飲用后，效果明顯。

2．5 供受區(qū)兼顧一體化體位護理 顯微外科手術后體位應避免受區(qū)皮瓣牽拉受壓，保證患處妥善固定制動并能夠耐受。根據不同術式的要求，選擇盡可能舒適的體位。以往的經驗，部分患者由于無法耐受臥床限制的嚴格要求，出現(xiàn)錯誤的姿勢導致皮瓣受壓影響循環(huán)。根據組合皮瓣供區(qū)增多，體位要求復雜的特點，借助楔形側身軟墊，梯形腿墊進行科學的體位調整計劃，將患者舒適度和耐受時間納入到“翻身記錄卡”之中，總結歸納出一套適合髂骨組合皮瓣患者的體位調整方案。術后6 h內取平臥位;術后6～24 h可取平臥與髂骨供區(qū)半側臥位交替，25～48 h采用平臥位與左右半側臥位交替，以上側臥位均不超過30°持續(xù)時間為15～30 min，以平臥位為主，以免造成皮瓣受壓和髂骨供區(qū)疼痛。根據患者舒適度逐日增加側身角度，72 h后可取90°以上側臥位。期間進行四點式、五點式腰背肌鍛煉，12～36次/組，2～4組/d。

2．6 運用心理咨詢技術，提高患者舒適感 本組手術患者由于自體組織修復重建患足，造成極大的心理負擔，既擔心組合皮瓣成功率，有考慮自體供區(qū)是否會造成新的創(chuàng)傷，容易產生過度的焦慮、情緒激動等心情，加之術后臥床造成的腰部肌肉痙攣，關節(jié)勞損，加重了不舒適感。焦慮能因直接降低肌肉的緊張而消除［3］。將心理咨詢技術中“漸進性肌肉放松訓練”結合科室工作特點進行改進。使用舒緩音樂和心理咨詢師引導語制作合成文件，存入mp3發(fā)放給患者，首次訓練由護士指導，患者掌握后即可自行練習。30 min/次，時間選擇在晨起和晚睡前。分別于術前1 d，術后24、72 h對2組患者采用SAS量表進行焦慮評價，術后3 d平均分值在41．16。此方法自2010年用于該類手術患者6例，臨床經驗顯示明顯改善患者焦慮情緒，尚有待于進一步科學設計。

2．7 圖片式康復指導分期功能康復 術后3～15 d主要進行床上醫(yī)療體操，重點恢復肌力，保障組合組織瓣成活。第二期皮瓣移植成活，切口完全愈合3周后，開始進行康復護理，按摩周緣瘢痕，4～6次/d，使用喜遼妥乳劑軟化瘢痕，以促進足部負重行走時不致引起瘢痕潰破、疼痛，由于皮瓣轉移后淺感覺差，深感覺良好，早期患者可部分負重，并逐漸加大負重量，鼓勵患者早期負重行走，可以減少本體感覺損傷，避免肌肉萎縮。如疼痛較重，則需拄拐行走。第三期開始鼓勵患者在關節(jié)無痛范圍內進行主動活動，從一個平面開始，如背伸、跖屈，并逐漸過渡到多個平面，同時配合理療和體育鍛煉，如游泳。如果患者可以無跛行行走，踝關節(jié)可達到正常活動范圍，傷側可完成提踵動作，即可進行抗阻力肌肉鍛煉，如抗阻力足跖屈外翻，練習腓骨肌力量。提踵，雙足交替跨臺階，平衡板訓練恢復本體感覺等，并逐漸開始恢復體育活動。

［1］王劍利，足骨及軟組織損傷缺損的組合組織修復臨床研究［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志．2004，6(12):1330 －1333．

［2］李 青，髂骨移植治療骨缺損的臨床研究進展［J］．中國醫(yī)藥導刊．2009，11(2):241 －243．

［3］譚朝霞，漸進性肌肉放松緩解四肢骨折擇期手術患者焦慮狀態(tài)的研究［J］．醫(yī)學信息(上旬刊)，2010，5(4):772 －773．