橈骨遠端C3型骨折護理體會

張 平

（重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江408300）

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，有研究表明約占全身骨折的15%～20%，其中關節內骨折約占橈骨遠端骨折的25%［1］。對于關節內骨折保守治療效果往往不佳，尤其C3型骨折，多需要手術治療。2009年2月至2013年6月，我們對手術治療的C3型骨折進行了全面護理，報道如下。

1 臨床資料

共27例，男10例，女17例；年齡46～81歲，平均63.5歲；跌傷22例，交通傷5例。

2 手術方式

固定材料均使用LCP鋼板或者LCP鋼板結合克氏針。骨折的粉碎程度決定手術入路，參考影像學資料如粉碎主要在掌側則選擇掌側入路，如主要發生在背側則采用背側入路，如掌側及背側同時粉碎則首選掌側入路。掌側入路首選經橈側腕屈肌/橈動脈間隙，中間柱掌側粉碎骨折選用屈肌腱中線/尺側神經血管束間隙。首先復位哪個柱主要取決于哪個柱的骨皮質能夠解剖復位并可以行克氏針臨時固定。背側入路選用經三、四間隔。其操作要點在于處理好鋼板與Lister結節的匹配關系，降低肌腱與鋼板的摩擦。復位中發現有骨缺損的應行植骨處理。合并尺骨莖突骨折者如果為尖部和體部骨折則不需固定，如果為基底部則需行克氏針或者鋼板固定。如有骨缺損可選擇同種異體骨或人工骨以及自體髂骨作為植骨材料。

3 護理方法

心理護理：骨折初期患肢疼痛、畸形明顯、影響正常生活，患者容易出現不同程度的緊張、焦慮、恐懼及悲觀情緒，擔心成為家庭的負擔。應向患者講解骨折的相關知識、手術治療方法及預后，以減輕心理負擔。

病情觀察：術后嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，如有異常及時通知醫生進行處理。

患肢護理：指導患者抬高患肢，用枕頭將患肢抬高，以促進靜脈淋巴回流；平臥位時，置患肢于功能位。坐立位時患肢屈肘90°，用三角巾懸吊于胸前，同時囑做患肢手指被動、主動活動，以促進血液的回流。密切觀察并檢測患肢手指有無感覺異常以及血運、溫度、顏色，若有異常及時告知醫生并妥善處理。

功能鍛煉：指導、督促患者進行正確合理的康復鍛煉由輕到重，由小到大，循序漸進，逐漸適應［2］。①鍛煉前宣教：鍛煉前要講解功能鍛煉的重要性，功能鍛煉的原則及方法、注意事項，以調動患者的積極性，樹立良好的認識。②術后第1天：在疼痛能忍受的前提下做患肢主動的掌指、指間關節的運動，如握拳、松拳，拇指的對掌運動，每天3～4次，每次10～20min。③術后第2天：主動活動患肢肩、肘、手指關節，逐步增加動作的幅度、力度，如肩關節的外展、旋轉動作，肘關節的屈伸動作，但避免腕關節被動鍛煉，以防引起骨折移位。④術后2周：做患肢腕關節的屈伸及橈尺偏及旋轉活動，幅度及力度逐漸增加。⑤術后4周：根據X線復查情況，可逐漸加大鍛煉的幅度，做屈指、對掌的抗阻練習，加強負重的鍛煉，如持筷、端杯、旋轉等動作練習。旋轉能力鍛煉開始時可以在手上逐步施加重量增加關節屈伸的強度和肌肉力量的訓練，術后8周以內提舉的重量不要超過2kg，待骨折完全愈合后逐漸加大負荷量。

4 治療結果

本組21例獲得隨訪，隨訪8～16個月，術后均骨性愈合，無切口感染，無神經、血管、肌腱損傷等并發癥。療效判定參照腕關節Gartland-Werley評分標準，優8例，良10例，中3例，優良率85.7%。

5 討 論

C3型骨折選擇手術治療的原因。近年來生物力學研究成果表明腕關節治療效果差的主要原因為骨折畸形愈合和腕關節韌帶損傷導致的腕關節不穩。Baratz等［3］研究表明，橈骨遠端關節面移位超過2mm，局部應力增加27%～51%，應力傳導轉移至尺側而引起腕關節障礙。于金河等［4，5］發現當存在橈骨短縮時一般伴隨有三角軟骨復合體損傷，當橈骨短縮大于4mm或者掌傾角背傾大于10°或者尺偏角小于10°時接觸面積和傳導應力將發生明顯變化，最終嚴重影響腕關節功能，致疼痛、握力下降、屈伸旋轉活動受限等。因此，在治療橈骨遠端骨折，尤其是C3型骨折時必須盡量做到解剖復位或者接近解剖復位同時強調腕部主要韌帶的修補，重建腕關節應力的正常傳遞才能降低骨折并發癥，盡量保全腕關節功能。

選擇LCP作為固定材料的原因。LCP接骨板是近年來發展起來的自鎖性接骨板，結合加壓和鎖定的兩個技術，具有良好的角度穩定性和鎖定效果，尤其是近年發展的低切跡LCP接骨板，為波及干骺端和關節面的不穩定性骨折提供穩定的內支架作用，能有效維持復位效果，避免其他接骨板復位丟失的弊端，同時降低軟組織激惹。在橈骨遠端不穩定性骨折植入材料選擇上，目前國內大多數學者推薦使用LCP［6，7］，Jupiter等［8］也通過多中心研究發現應用LCP治療橈骨遠端骨折取得滿意的治療效果。

應用三柱理論指導治療的原因。1996年瑞士AO學組的Rikli教授等［9］首先提出腕關節的三柱理論：①外側柱（或稱橈側柱）由橈骨莖突和舟狀窩及橈側韌帶組成，對腕骨提供骨性支持和為關節囊內韌帶提供附著點；②中間柱由舟狀窩和橈骨半月切跡組成，對應力傳遞起主要作用，對關節面匹配及遠側橈尺關節功能起關鍵作用；③內側柱（或稱尺側柱）由尺骨莖突、三角軟骨復合體（TFCC）和尺腕韌帶組成，為前臂和腕部的旋轉軸，對應力傳遞起次要作用。認為每柱承受不同的應力，必須看作獨立單元，同時也顧及了韌帶的重要作用。這對指導臨床治療提供了有力的科學依據。目前該理論已被國內外廣泛接受，并成為治療橈骨遠端骨折的主要指導理論。

橈骨遠端C3型骨折選擇正確的治療方法及護理措施，最終可獲得滿意的治療效果。

［1］徐林，蔡錦芳.橈骨遠端關節內骨折的研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（18）：1416-1417.

［2］童志丹，李英.骨折內固定術的書中配合及術后護理［J］.解放軍護理雜志，2000，17（5）：24-25.

［3］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver mode［J］.J Hand Surg（Am），1996，2：183-188.

［4］于金河，馮建書，李增炎，等.橈骨遠端骨折成角改變對腕關節影響的生物力學研究［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（10）：750-752.

［5］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對腕關節影響的生物力學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23（1）：103-105.

［6］彭輝煌，吳建偉，林潔，等.掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折療效分析［J］.臨床骨科雜志，2009，12（2）：194-195.

［7］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略［J］.中國創傷骨科雜志，2004，6（10）：1118-1121.

［8］Jupiter JB，Marent-Huber M.LCP Study Group.Operative management of distal radial fractures with 2.4-millineter locking plates a multicenter prospective series［J］.J Bone Joint Srug（Am），2009，1：55-65.

［9］Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg（Br），1996，78：588.