早期夾閉引流管對膝關節置換患者術后出血及膝關節功能恢復的影響

張 霞 韓曉燕

膝關節骨性關節炎是一類以關節軟骨變性和丟失及關節邊緣和軟骨下骨骨質再生為特征的慢性關節炎疾病，患者多伴明顯疼痛及關節功能障礙。隨著醫療技術的進步目前全膝關節置換成為臨床治療膝關節功能障礙的有效手段。由于膝關節置換屬于骨科大手術，患者創傷較大、出血較多，隨著手術技術的進步，目前術中多使用止血帶，并且注意保護血管及神經，手術中出血較前明顯減少，但是患者術后普遍放置引流管，引流量較大、引流較快很容易導致患者失血過多，引發貧血情況，不利于術后恢復［1－2］。有研究顯示膝關節置換手術出血大多以術后切口引流方式引出［3］。近年來臨床已經出現了不少關于術后早期夾閉引流管的報道，目的是減少患者引流失血。筆者選擇我院膝關節置換患者，探討早期夾閉引流管對患者出血及術后膝關節功能恢復的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月～2013年8月收治的膝關節骨性關節炎行膝關節置換治療的患者60例，納入標準:患者術前均明確診斷為單側膝關節骨性關節炎，同意行膝關節置換治療，術前檢查無凝血功能異常;意識清晰，體質良好能耐受麻醉及手術。排除標準:膝關節周圍合并活動性感染灶者，合并嚴重心肝腎等重要器官系統疾病者，高血壓病、糖尿病，血壓、血糖控制不佳者。將其隨機等分為研究組和對照組，研究組男9 例，女21 例;平均年齡(62.5 ±5.8)歲;平均身高(1.65 ±0.74)m;平均體重(65.8 ±8.5)kg;術前血紅蛋白(Hb)(124.6 ±8.5)g/L;術前血細胞比容 (HCT)(0.45±0.08)g/L。對照組男 11 例，女 19 例;平均年齡(63.8±6.7)歲;平均身高 (1.58 ± 0.86)m;平均體重(66.4±9.6)kg;術前 Hb(123.9 ± 7.8)g/L，術 前 HCT(0.43 ±0.05)g/L。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、Hb、HCT等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術前均進行常規膝關節正側位檢查、血尿常規、心電圖、凝血功能等，明確血糖及血壓是否控制達標，術前記錄Hb，HCT，術前30 min預防性應用抗生素1次。兩組患者均在全身麻醉下由同一組醫師完成手術，手術中使用氣囊止血帶(350 mmHg)，采用標準的膝前正中切口入路，暴露膝關節后，切除脂肪墊、內外側半月板及前后交叉韌帶，松解攣縮的軟組織，糾正膝關節力線，去除增生的骨贅，屈膝90°，脫位膝關節后進行截骨，植入股骨及脛骨假體，并使用骨水泥固定，置入匹配型號的聚乙烯襯墊，留置關節內引流管，然后依次縫合關節囊、皮膚后，采用彈力繃帶加壓包扎切口。

1.2.2 術后處理 術后給予常規護理，嚴密觀察患者生命體征。對照組持續引流，研究組術后即刻夾閉引流管4 h后開放持續引流，兩組均引流24～48 h后拔除引流管。術后常規應用抗生素48 h，并注意預防下肢深靜脈血栓。術后2 d患者可進行被動膝關節功能鍛煉，3～7 d可嘗試下地活動。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者術后48 h Hb和HCT。(2)統計兩組患者總失血量、輸血量、術后48 h引流量，總失血量=(術前HCT－術后HCT)×血容量，不同患者的血容量(PBV)可采用 Gross公式計算［4］，PBV=a×身高(m)+b×體重(kg)+c，男性患者:a=0.3669，b=0.0.3219，c=0.6041，女性患者:a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833。(3)術后評價患者疼痛情況及膝關節功能(HSS)評分，同時記錄兩組患者的切口愈合時間。HSS評分主要包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩定性(10分)6個維度，總分100分，分數越高表明患者膝關節功能狀態越好［5］。采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者的疼痛情況，0～10表示患者的疼痛程度，0表示無痛，10代表最痛，由患者根據疼痛程度選擇分數，分數越高，痛感越明顯。

1.4 統計學處理 數據均錄入SPSS 17.0統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗或t'檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后Hb，HCT的比較(表1)

表1 兩組患者手術后Hb，HCT的比較(g/L，±s)

表1 兩組患者手術后Hb，HCT的比較(g/L，±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

Hb HCT研究組組別 例數30 104.30 ±8.90 0.36 ±0.04對照組 30 93.50 ±9.60 0.24 ±0.07統計量 4.5191) 8.1522)＜0.001 ＜0.05 P值

2.2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較 (表2)

表2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較(ml，±s)

表2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較(ml，±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

組別 例數 失血量 輸血量 引流量研究組30 850±230 195±96 246±32對照組 30 1186±304 282±135 435±58統計量 4.8281) 2.8771) 15.6282)＜0.001 0.006 ＜0.05 P值

2.3 兩組患者術后VAS評分、切口愈合時間及HSS評分比較(表3)

表3 兩組患者術后VAS評分、切口愈合時間及HSS評分比較(±s)

組別 例數 切口愈合時間(d)VAS評分(分)HSS評分(分)30 14.5 ±1.3 3.2 ±1.3 83.5 ±5.2對照組 30 14.2 ±1.6 3.6 ±1.6 82.7 ±6.4 t值研究組0.429 0.292 0.597 0.797 1.063 0.531 P值

3 討論

隨著老年患者骨關節疾病的增多以及醫療器械及手術技術的進步，膝關節置換治療已經成為臨床常用治療手段，并得到廣泛開展，遠期隨訪研究顯示膝關節置換患者關節功能優良率達到90%［6］。但是全膝關節置換手術的切口較大、暴露廣泛，手術中需要截骨、松解軟組織，手術出血量相對較多，因此術中及術后失血已經成為臨床需要解決的一個重要問題。目前隨著技術的進步，膝關節置換手術多采用止血帶，加之術中操作精細，需嚴格注意避免損傷血管及神經，其術中出血已經得到有效控制。

膝關節置換患者術后關節腔內多放置引流管進行術后持續引流，臨床證實術后留置引流對減少血腫形成、降低切口張力、減輕疼痛、降低感染發生率有重要意義，利于膝關節功能的恢復［7］。但是關節腔內留置引流管術后持續大量引流，破壞了關節腔的密閉性，大量滲血隨引流液流出，導致患者出現貧血癥狀，不利于膝關節功能的恢復。研究顯示全膝關節置換手術出血大多以術后切口引流方式引出，增加了輸血和發生輸血并發癥的概率，同時對患者的心理產生負面影響，影響早期功能鍛煉［8］，因此如何有效控制術后引流出血成為新的研究方向。

目前臨床不少學者對關節置換后暫時夾閉引流以減少術后出血的可行性進行了研究，結果顯示相對于傳統術后持續引流方式，早期夾閉引流管可有效減少出血量及引流量［9］。原因可能在于早期夾閉引流管保證關節腔的密閉性，在關節腔內形成暫時的填塞作用，起到壓迫止血的功效，同時創面滲血中含有大量凝血因子，也有利于創面止血，另外滲液在關節腔內留置時間較長，一定程度上可促進血漿、水分的再吸收，同時部分引流液會滲入皮下和腘窩后軟組織，對減少引流液有一定作用［10］。本文研究組患者術后早期夾閉引流管，顯示患者失血量、輸血量及引流量均明顯少于對照組，說明早期暫時夾閉引流管對減少引流出血確實有較好的效果，這與文獻報道相符。另外付廣宇［11］分組研究關節置換術后夾閉引流管對患者血紅蛋白水平的影響，結果顯示早期夾閉引流管的患者術后血紅蛋白水平與對照組差異明顯。本文研究結果顯示研究組患者術后Hb、HCT均明顯高于對照組，說明術后早期夾閉引流管確實可以在一定程度上減少術后失血，與陳志娜等報道相符。此外本研究結果還顯示兩組患者術后VAS評分、切口愈合時間、HSS評分無明顯差異，提示早期暫時夾閉引流管對患者切口愈合、疼痛及關節功能恢復無明顯影響。

但是目前臨床關于術后早期夾閉引流管的時機報道不一。有研究表明，關節置換術后8 h內創面滲血最多，約占總出血量的90%，其中術后4 h內是出血高峰，因此推薦術后早期夾閉引流管4 h，減少失血;也有文獻報道術后夾閉引流管時間過程容易引起凝血或關節周圍組織腫脹等情況，因此夾閉2 h達到控制出血目的即可［12］。本文顯示研究組患者夾閉引流管4 h后患者出血明顯減少，并未出現凝血情況，可能與關節周圍滑膜及組織有脫纖維作用有關，但仍需在夾閉引流管時注意觀察關節周圍肢體的腫脹及皮下淤斑情況，若出現組織積血、積液，應盡快通暢引流，避免并發癥發生。綜上所述，膝關節置換術后早期暫時夾閉引流管能有效減少患者失血量，且對術后切口愈合及膝關節功能恢復無明顯不良影響，值得應用。但本研究樣本數較少，且對夾閉時間未進行分組研究，這都需要進一步研究證實。

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