輸卵管及卵巢膿腫超聲與螺旋CT的診斷

南俊峰

摘要：輸卵管膿腫（ FTA）、輸卵管卵巢膿腫（TOA）是急性盆腔炎的一種病癥，需要盡快明確診斷，采取治療措施，控制感染蔓延。大多數盆腔炎癥根據臨床表現及超聲檢查（US）就可診斷，但部分部分臨床癥狀不典型，需借助螺旋CT（SCT）等檢查與其他病變鑒別。

關鍵詞：輸卵管；卵巢膿腫；超聲；螺旋CT

一、對象與方法

（一）對象：2008年10月至2012年12月，在本院行US及SCT檢查，經手術及病理證實為輸卵管與卵巢膿腫患者20例。年齡22～53歲，平均38.2歲。

（二）臨床主要表現與診斷：有下腹痛者占85 %（17/20），其中下腹痛急性起病，病程7～10d8例，慢性病程2～7個月9例，無明顯腹痛及不適感者占15 %（3/20）。既往有盆腔炎病史2例，引產后7d后下腹疼痛1例，急性闌尾炎術后半年間斷下腹痛1例，無明顯誘因出現下腹疼痛13例、其中3例有陰道排液，3例自覺下腹部包塊及體檢發現盆腔包塊，但無臨床癥狀。伴有發熱及白細胞升高8例，臨床診斷為急性盆腔感染。尿頻、尿急、尿痛、排便困難7例，臨床診斷為盆腔炎。

（三）US及SCT檢查：采用GELogiq7超生診斷儀，被檢查者憋尿，取仰臥位，對輸卵管與卵巢進行多切面掃查。對診斷有疑義或不典型的病例，為明確診斷并為臨床提供準確的診斷依據，采用TOSHIBA Aquilion16層螺旋CT檢查，掃描層厚5～10mm，間隔5 mm，螺距0.828～1，120 kV，220mAs；矩陣均為512×512。所有患者平掃完后均經肘靜脈注射對比劑增強掃描，對比劑為碘海醇（300 g/L），2ml/kg體重，注射流率2.5ml/s，延遲40s、80s掃描。 結果經US和SCT檢查、診斷，單純輸卵管膿腫6例，輸卵管卵巢膿腫14例。后經手術病例診斷符合。

6例US顯示，附件區管狀或臘腸樣囊性無回聲，壁厚，內透聲欠佳，見密集的點狀強回聲，卵巢結構觀察不清，彩色超聲波血流豐富，阻力指數（resistance index，RI）均大于0.5，子宮受壓移位，初步診斷：單純輸卵管膿腫。因證據不足，行SCT檢查。SCT表現為附件區管狀囊性腫塊4例，輸卵管增粗2例，直徑3.0～5.0cm，管腔內為液性密度影及小分隔，管壁增厚，邊緣不光滑，增強顯示腫塊管壁及分隔明顯強化。SCT檢查具有典型的擴張輸卵管影像，管壁各期均有明顯強化，以靜脈期明顯，子宮可見位移，診斷：卵巢膿腫。手術證實均為輸卵管卵巢膿腫。

12例US顯示，附件區多房性囊性包塊，外形不規則，囊壁及分隔均較厚，無回聲透聲欠佳，彩色超聲波壁及分隔上均見豐富的血流信號，RI均大于0.5。該包塊與子宮界限模糊，其周圍腸管壁增厚回聲減低，子宮移位。初步診斷：多房囊腫瘤等。因診斷影像尚不十分清晰，行SCT檢查附件區見多房性腫塊，壁厚，外形不整，外緣模糊毛糙，強化壁及分隔各期均見層狀強化及壁厚強化，以靜脈期明顯，包塊側未見正常卵巢結構，11例為輸卵管卵巢膿腫，1例診斷為輸卵管卵巢膿腫破裂盆腔腹膜炎，腹膜及大網膜，腸管表面均見多處小膿腫。手術得以證實。12例輸卵管卵巢膿腫均表現附件區囊實性腫塊，圓形或橢圓形或分葉狀，邊緣模糊，內有多房樣分隔，分隔厚度，約為3～10 mm。3例腫塊內看見擴張輸卵管的管狀結構。增強顯示膿腫實性部分、囊壁及分隔明顯均勻強化，囊性區無強化。

二、討論

大部分輸卵管卵巢膿腫病例根據臨床及超聲表現即可診斷，但部分診斷困難者需借助SCT與卵巢膿腫或囊腫、子宮內膜囊腫及盆腔其他來源的膿腫進行鑒別。

（一）輸卵管卵巢膿腫的SCT表現：輸卵管卵巢膿腫的SCT直接征象為附件區厚壁多房囊性或囊實性混合腫塊，本組出現9例，囊內多有分隔，外緣模糊，囊壁呈厚壁分層強化特點；附件區常伴隨有增粗積液或積膿的輸卵管管狀結構影或臘腸樣輸卵管征象，本組出現上述征象6例。其他盆腔伴隨炎癥表現，炎癥向后蔓延，由于局部水腫或纖維化可造成子宮骶骨韌帶增厚及骶前、直腸周圍脂肪層密度增高，本組出現上述征象9例；炎癥向后蔓延還可累及直腸和乙狀結腸，SCT可見子宮直腸窩內囊實性腫塊與直腸前筋膜黏連，局部脂肪線消失及腸管受壓改變，鋇灌腸見到受累的腸壁呈“梳齒”樣改變有助于診斷。右側輸卵管卵巢膿腫常合并急性闌尾炎，本組3例中2例手術證實伴有急性闌尾炎，1例為急性闌尾炎術后半年發生右側附件膿腫，因而右側附件膿腫和闌尾炎癥可能互為因果。

（二）婦女盆腔炎癥性病變的鑒別診斷：SCT診斷輸卵管卵巢膿腫需要與卵巢附件腫瘤相鑒別，后者也表現為附件囊實性腫塊，可伴有輸卵管管狀結構影，給鑒別診斷帶來困難。但輸卵管卵巢膿腫在增強掃描時，膿腫壁呈厚壁分層狀強化，結合因炎癥水腫及纖維增生造成的子宮骶骨韌帶增厚，直腸周圍、骶前間隙脂肪層密度增高及臨床感染跡象有助于二者的鑒別。

SCT診斷輸卵管卵巢膿腫還應注意與盆腔內憩室炎、急性闌尾炎及小腸炎癥等感染病變相鑒別。由于正常輸卵管系膜向前上方拱形彎曲與卵巢系膜相連，輸卵管卵巢膿腫造成的卵巢及卵巢系膜膿腫會推擠輸卵管系膜前移，并推擠子宮向前、向對側移位，據此可與其他來源的盆腔膿腫相鑒別。

由于附件感染或膿腫好發于育齡期婦女，在US能明確診斷時，應避免再用SCT做盆腔檢查，以防止不必要的局部輻射作用。但在US難以與附件腫瘤鑒別時，或是經陰道US達不到足夠的觀察野時，SCT可提供更多的影像證據，除能觀察腫塊特征外，還可顯示宮旁軟組織及盆腔內伴隨的炎癥，有助于確定炎癥范圍和伴隨的合并癥，因此CT不失為鑒別診斷的輔助手段。MRI也是本病重要的影像檢查手段，但因設備昂貴，普及率受到限制。