下頜牙齦鱗狀細胞癌兩種頸淋巴結清掃術療效對比分析

段青云　賈暮云　張雄　張存寶　蔣峰　馮紅杰

●臨床研究

下頜牙齦鱗狀細胞癌兩種頸淋巴結清掃術療效對比分析

段青云賈暮云張雄張存寶蔣峰馮紅杰

【 摘要 】目的對比分析肩胛舌骨上頸淋巴清掃術（SOND）和功能性全頸淋巴清掃術（FND）對下頜牙齦鱗狀細胞癌的療效。 方法選取72例下頜牙齦癌患者，其中采用SOND者30例（SOND組），采用FND者42例（FND組），依據國際抗癌聯盟2002年分期標準及美國耳鼻咽喉頭頸外科學會1991年制定公布的頸部淋巴結Level分區法以及華盛頓大學生存質量問卷，比較兩組患者術后頸部復發率及生存質量。 結果兩組患者術后同期（術后1、2～3、4～5年）及術后5年復發率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。SOND組和FND組頸部淋巴結陰性患者復發率分別為8.69%、6.06%，頸部淋巴結陽性患者復發率分別為57.14%、66.66%，組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者中同期頸部淋巴結陽性與陰性復發率的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組合計，臨床Ⅱ期與Ⅲ期及Ⅲ期與Ⅳ期間的差異無統計學意義（均P＞0.05），而Ⅱ期與Ⅳ期間的差異有統計學意義（P＜0.05）。FND組疼痛、面容外形、活動能力、消遣娛樂評分及總分均明顯低于SOND組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 結論與FND比較，SOND雖不能降低患者術后頸部復發率，但可以提高術后生存質量，若無證據表明腫瘤轉移到LevelⅣ、Ⅴ區，可以將SOND作為牙齦鱗癌患者的首選頸淋巴結清掃術式。

【關鍵詞】頸淋巴清掃術牙齦鱗狀細胞癌生存質量

口腔惡性腫瘤發病為多種因素綜合作用所致，主要包括吸煙、飲酒、職業因素、體內微量元素缺乏、不良生活習慣、不良刺激、癌前期病變、放射線、癌基因的激活及抑癌基因的失活等。其治療手段多樣，包括手術治療、放化療、免疫治療及低溫、高溫治療、生物制劑治療、基因治療等，其中手術仍是目前主要和有效的治療方法[1]。為阻斷頸部轉移而采取的頸淋巴結清掃術是口腔癌手術的重要組成部分[2-4]。功能性全頸淋巴清掃術（functional neck dissection，FND）和肩胛舌骨上頸淋巴清掃術（supmomohyoid neck dissection，SOND）已被越來越多的口腔頜面外科醫師作為牙齦癌的根治性手術方法[5]。本研究旨在對比分析FND與SOND后患者頸部復發率及生活質量等情況，以期為選擇合理的頸淋巴結清掃術式提供指導。

1　對象和方法

1.1對象選取2000-07—2010-12杭州市第一人民醫院收治的行FND或SOND加原發灶切除術的牙齦鱗癌初診患者72例，均為首次手術，術前未行放化療，術后因各種原因也沒有進行其他治療，術后均經組織病理學檢查確診為下頜牙齦鱗狀細胞癌。其中采用FND者42例（FND組），男28例，女14例；年齡28～74（53± 1.32）歲；依據國際抗癌聯盟（UICC）2002年標準分期：T1期9例，T2期16例，T3期6例，T4期11例；臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例；術后病理證實頸部轉移9例。采用SOND者30例（SOND組），男17例，女13例；年齡26～79（51±2.08）歲；UICC分期：T1期7例，T2期10例，T3期5例，T4期8例；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例；術后病理證實頸部轉移7例。兩組患者性別、年齡、UICC分期、臨床分期及頸部轉移的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2手術方法兩組均保留副神經、胸鎖乳突肌和頸內外靜脈，FND頸淋巴清掃范圍為LevelⅠ～Ⅴ區，SOND清掃范圍為LevelⅠ～Ⅲ區。頸部淋巴結依據美國耳鼻咽喉頭頸外科學會1991年制定公布的頸部淋巴結Level分區法進行分區。

1.3生存質量評價方法采用美國華盛頓大學生存質量問卷（UW-QOL questionnaire），術后5年對生存的患者進行電話、郵件寄達或現場詢問3種方式進行生存質量問卷調查。該問卷包含9個方面內容（表1），每方面有3～6個描述狀態的選項，由患者依據自身情況自行選擇，每方面正常功能為100分，最低分為0分，全部滿分為900分，分值越高表示生存質量越高。

1.4術后隨訪患者術后1、3、6個月及1、2、3、4、5年定期隨訪，3個月后每次復查均行頸部MRI檢查，明確或懷疑頸部復發者，依據患者情況給予手術并病理檢查，并建立完整的檔案記錄。患者去世隨訪終止，隨訪最短3.2年，最長5年，平均3.8年。

1.5統計學處理采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者頸部復發情況的比較

2.1.1兩組患者不同隨訪時間段頸部復發情況的比較FND組及SOND組術后1年頸部復發率分別為2.38%（1/42）、3.33%（1/30），術后2～3年分別為4.76%（2/42）、3.33%（1/30），術后4～5年分別為11.90%（5/42）、13.33%（4/30），兩組患者術后同期復發率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。FND組和SOND組術后5年頸部復發率分別為19.04%（8/42）、20.00%（6/30），差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2兩組患者隨訪期間頸部淋巴結陰性與陽性患者復發情況的比較SOND組和FND組頸部淋巴結陰性患者復發率分別為8.69%（2/23）、6.06%（2/33），頸部淋巴結陽性患者復發率分別為57.14%（4/7）、66.66%（6/ 9），組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者中同期頸部淋巴結陽性與陰性復發率的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.1.3兩組患者不同臨床分期頸部復發情況的比較兩組中臨床Ⅰ期患者均無復發；SOND組和FND組中Ⅱ期患者頸部復發率分別為8.33%（1/12）和11.11%（1/9），Ⅲ期患者復發率分別為25.00%（2/8）和16.66%（3/18），Ⅳ期患者復發率分別為100.00（3/3）%和33.33%（4/12），兩組合計，臨床Ⅱ期與Ⅲ期及Ⅲ期與Ⅳ期間的差異無統計學意義（均P＞0.05），而Ⅱ期與Ⅳ期間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　美國華盛頓大學生存質量問卷

2.2兩組患者生存質量評分情況的比較見表2。

表2　兩組患者生存質量評分情況的比較

由表2可見，FND組疼痛、面容外形、活動能力、消遣娛樂評分及總分均明顯低于SOND組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組間工作、咀嚼、吞咽、語言及肩部功能評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3　討論

牙齦癌是口腔惡性腫瘤常見病，其對機體的損害主要是直接浸潤和通過頸淋巴系統轉移，頸部淋巴結轉移與否是牙齦癌預后及治療的重要參考指標[2-3，6]。頸部轉移和復發灶通常是硬的、無觸壓痛，若突破淋巴結，則侵犯到鄰近組織，呈固定狀態、不活動，而部分是隱匿的，臨床上不能查及[7]。清除原發灶，預防頸部轉移成為臨床醫生牙齦癌治療追求的目標，而牙齦癌多為高分化鱗狀細胞癌，對放療、化療等不敏感，因此迄今為止原發灶切除加頸淋巴清掃術的外科手術依然是治療牙齦癌的首選手段。經典的RND由Crile[8]在1906年首次提出。RND的臨床應用使癌患者的手術療效大幅提高，但其常會導致頸部嚴重畸形、頸肩綜合征以及腦水腫等嚴重并發癥[3]。探索如何使手術既達到根治又能最大限度地減少手術并發癥一直是臨床研究的重點課題之一。

對頸部解剖結構的研究表明，頸部淋巴結均位于頸筋膜淺深層之間，與封套筋膜包裹的頜下腺、胸鎖乳突肌無直接接觸，與頸部大血管外膜也有分隔[9]。因此學者們認為，保留頸部主要結構，僅切除淋巴結、脂肪結締組織的頸淋巴結清掃術是可行的，并由此對頸淋巴結清掃術作了不同程度的改良，最常見的是保留頸內靜脈、副神經、胸鎖乳突肌的FND，其清掃范圍為頸部LevelⅠ～Ⅴ區的淋巴結締組織。臨床研究證明該術式保證了手術效果的同時，大大降低了傳統根治性頸淋巴清掃術后的并發癥，具有重要的臨床應用價值[10]。有學者對頭頸部無癌腫尸體的頸部淋巴結和臨床頸淋巴結清掃術標本的淋巴結進行研究，發現頸部淋巴結數目以LevelⅠ～Ⅲ平面居多，頭頸癌淋巴結轉移也主要集中在這3個平面區域[5，11-12]。更有文獻報道，口腔癌的淋巴結轉移幾乎100%局限在LeveⅡ～Ⅲ平面，即使LevelⅡ～Ⅲ區有淋巴結轉移，頸后三角出現轉移概率也不及3%[7]，因此以清掃LevelⅠ～Ⅲ平面為主的SOND也因此產生，并逐漸被手術醫生所接受，目前在頭頸部惡性腫瘤尤其是口腔鱗狀細胞癌手術治療中也是采用較普遍的術式[13]。對于下頜牙齦鱗狀細胞癌患者，FND和SOND兩種術式的臨床應用已占有主導地位，但其臨床效果的對比研究至今少有報道。

本研究中72例患者均行單純手術治療，兩組患者頸部復發均多發于術后第3～5年，術后第1年復發率較低，術后第3～5年間以及術后5年間SOND組復發率較FND組均稍高，但差異無統計學意義，顯示FND和SOND在預防頸部復發方面并無優劣之分。而第3～5年間復發率與第1年內和第1～3年間復發率的差異均有統計學意義，提示隨著時間的推移，患者頸部復發有逐漸增高的趨勢，因此筆者認為，牙齦癌患者術后隨訪時間間隔不能隨著術后時間的延長而延長，而應該術后3年后隨訪時間間隔逐漸縮短。以臨床分期來看，兩組Ⅰ期患者術后5年無新的復發患者，而Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者雖各期之間復發率的差異無統計學意義，但卻逐期增高，這間接印證了頸部淋巴結的轉移和復發與原發灶的大小呈正相關，隨著原發灶的擴大，轉移和復發率明顯呈上升趨勢的結論[14]。

對于術后頸部標本病理檢查明確有頸部轉移的患者，其5年隨訪期的頸部復發率明顯高于頸部淋巴結陰性的患者，差異具有統計學意義。筆者認為，頸部有轉移的患者術后應結合放化療及其他治療的進行綜合治療，以減少復發，延長壽命。對于患者術后生活質量的評估，FND組患者在疼痛、面容外形、消遣娛樂、肩部功能方面的得分均明顯低于SOND組，在工作、咀嚼、吞咽、言語方面得分差異不大，且SOND組的生存質量平均總分遠高于FND組，顯示SOND組術后生活質量要遠高于FND組患者。

綜上所述，SOND和FND兩種術式在預防頸部復發方面作用相同，而術后生存質量前者明顯高于后者，表明SOND術式既達到了手術治療的目的，同時具有美觀和功能兼顧的特點，因此對于牙齦癌患者，若無明顯證據顯示LevelⅣ、V有轉移的，頸淋巴結清掃術應首選SOND。

4　參考文獻

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（本文編輯：歐陽卿）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細胞介素（IL）

變異系數（CV）

丙氨酸轉氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細胞（Th）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

紅細胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

(2007-北京-20) 已知集合A={a1,a2,…,ak}(k≥2)，其中ai∈Z(i=1,2,…,k)，由A 中的元素構成兩個相應的集合：

接受者操作特征曲線（ROC曲線）

精制結核菌素試驗（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯免疫吸附測定（ELISA）

逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）

凝血酶時間（TT）

凝血酶原時間（PT）

曲線下面積（AUC）

人類免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球濾過率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛生組織（WHO）

隨機對照試驗（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數（BMI）

天冬氨酸轉氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監護病房（ICU）

自然殺傷細胞（NK細胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

收稿日期：（2013-06-08）

作者單位：310006杭州市第一人民醫院口腔頜面外科（段青云、張雄、張存寶、蔣峰、馮紅杰）；青島大學醫學院附屬醫院口腔頜面外科（賈暮云）

通信作者：賈暮云，E-mail：DQYBD@163.com

Suprahyoid neck dissection versus functional neck dissection in mandibular gingival squamous cell carcinoma

DUAN Qingyun，JIA Muyun，ZHANG Xiong，et al.Department of Oral&Maxillofacial Surgery，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of suprahyoid neck dissection(SOND)with functional neck dissection(FND) in patients with mandibular gingival squamous cell carcinoma.MethodsSeventy two patients with mandibular gingival squamous cell carcinoma were enrolled in the study,including 30 patients underwent SOND and 42 patients underwent FND.Neck recurrence rates and quality of life were compared between two groups.ResultsThere were no significant differences in overall recurrence rate at 1,2～3,4～5 and 5 years after operation between two groups(P＞0.05).The recurrence rates in patients with negative cervical lymph node for SOND and FND groups were 8.69%and 6.06%respectively;and those in patients with positive cervical lymph node for SOND and FND groups were 57.14%and 66.66%,respectively(P＞0.05).The differences of recurrence rate between the patients with positive and negative cervical lymph node,between clinical stage II,III and III,IVat the same time points were statistically significant(P＜0.05).The total score of QOL,the scores of pain,face appearance,physical activities and entertainment in group FND were significantly lower than those in SOND group(P＜0.05).ConclusionCompared with FND, SOND does not decrease neck recurrence rate,but it can improve the quality of life for patients with mandibular gingival squamous cell carcinoma.

【Key words】Neck dissectionMandibular gingivalSquamous cell carcinomaQuality of life