青年胃癌外科治療及病理診斷的規范性分析

徐麗華　陳素秀　蔣亦燕　施暢

青年胃癌外科治療及病理診斷的規范性分析

徐麗華陳素秀蔣亦燕施暢

【 摘要 】目的比較溫州地區青年胃癌外科治療及病理診斷與2011衛生部發布的胃癌診療規范之間的差距，從而規范臨床實踐，提高胃癌治療質量。 方法調查研究2006-2011年在溫州地區部分三甲醫院行手術治療的年齡≤40歲的青年胃癌患者的臨床資料，設計臨床資料調查表，對患者術前檢查、外科治療、腫瘤病理報告等資料進行收集及分析，并對2006年組和2011年組的資料進行比較。 結果共189例青年胃癌患者，腫瘤標志物的總檢測例數156例（82.5%），總陽性例數51例（32.7%），165例（87.3%）患者進行了全腹CT增強加平掃檢查，行根治手術153例（81.0%）。在術后病理報告中，對腫瘤大小進行描述的117例（61.9%），行R0切除176例（93.1%），被評估的淋巴結組數中位值為8，行根治術的患者中被評估的淋巴結數≥15個共132例（86.3%）。2006年和2011年兩組患者檢測項目比較均無統計學差異。 結論與2011年的胃癌診療規范相比，外科治療和病理診斷仍存在著許多不足，包括不能充分利用腫瘤標志物進行胃癌篩查，影像學檢查欠全面，淋巴結清掃與評估不符，病理報告不完整，在一定程度上給胃癌患者的治療和預后帶來不利的影響，因此，臨床實踐與規范接軌迫在眉睫。

【關鍵詞】青年胃癌外科治療病理診斷

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the current status of surgical treatment and pathological diagnosis of young patients with gastric cancer with reference of Ministry of Health's Guideline of Treatment and Diagnosis for Gastric Cancer(2011).Methods Clinical and pathological data of 189 patients aged≤40y with gastric cancer in Wenzhou from January 2006 to December 2011 were analyzed retrospectively.The questionnaire was designed with items of preoperative diagnostic procedures,surgical treatment,pathologicalfeatures.ResultsThe measurement oftumor marker was performed in 156 patient(82.5%)with a positive rate of 32.7%(51/156);165(87.3%)patients had a fullabdominalenhanced CTexamination and 153 cases received radicalsurgery(81.0%). In 117 cases(62.9%)the pathologicalreports described the tumor size and 176(93.1%)patients achieved R0 resection.In patients undergoing lymph node dissection,132 cases(86.3%)had more than 15 lymph nodes assessed and the median ofassessed lymph nodes were 8.There were no significant differences in assessed items between 2006 and 2011 groups.ConclusionThere are still many deficiencies in clinical practice compared with 2011 Guideline in treatment and diagnosis for gastric cancer.Therefore the current status ofdiagnosis and treatment need to be improved and standardized with the reference of2011 Guideline.

【 Key words】 Young patients with gastric cancerSurgical treatmentPathological diagnosis

胃癌是一種全球性的疾病，據我國衛生部發布的數據，近5年來，我國19～35歲青年人胃癌發病率比30年前翻了一番，而溫州為胃癌高發地區[1-2]。諸多研究提示，我國目前對青年胃癌疾病特點認識尚不夠，容易造成誤診和漏診[3-4]，與同期日本治療胃癌的療效相比，仍存在著很大的差距。目前手術仍舊是根治胃癌的基石，準確、合理的術前分期是手術治療胃癌的前提。據報道，青年胃癌5年存活率為14.1%～44.0%[5-8]，各個研究中心之間差距較大，這種差距的產生受多重因素的影響，尤其與手術根治率及術后輔助治療的不均衡相關。為此，我們根據2011年衛生部胃癌診療規范所推薦的診治標準，對2006—2011年在溫州地區三甲醫院行手術治療的年齡≤40歲的青年胃癌患者的資料進行分析，并對2006年與2011年的資料進行比較，闡明目前臨床實踐中存在的問題，從而規范臨床實踐，為改善青年胃癌預后提供一定的幫助。

1　對象和方法

1.1調查對象本研究收集2006-01-01—2011-12-31溫州醫學院附屬第一醫院及第二醫院收治的所有進行手術，并經胃鏡或手術病理檢查證實為胃癌且年齡≤40歲的患者，共189例。

1.2調查方法根據研究要求,設計統一的調查登記表，從每一例胃癌患者的門診病歷及住院病歷中收集有關項目進行。

1.3調查項目包括性別、年齡、術前輔助檢查、手術記錄、手術方式、淋巴結清掃方式及數量、病理診斷報告，其中輔助檢查包括腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA724及CA125）、腹部CT（平掃和增強）、腹部B超、盆腔CT、胸部CT、胃鏡及PET/CT檢查。

1.4統計學處理使用SPSS17.0統計軟件。計數資料應用χ2檢驗，非正態分布的計量資料行秩和檢驗。

2　結果

2.1一般情況和術前輔助檢查患者最小年齡為25歲，中位年齡36歲；男性107例（56.6%），女性82例（43.3%），男女比例為1.3∶1。所有病例均進行了血常規、血液生化、大小便常規及大便隱血檢查，四項腫瘤標志物的總檢測例數為156例（82.5%），總陽性例數51例（32.7%），其中CEA檢測153例（80.9%），陽性21例（13.7%），CA19-9檢測138例（73.0%），陽性33例（23.9%），CA125檢測57例（30.2%），陽性3例（5.3%），CA724檢測21例（11.1%），陽性6例（28.6%）。進行全腹CT增強加平掃檢查165例（87.3%），其中118例（71.5.%）CT片提示胃異常，9例（5.5%）CT片提示臟器轉移；但腹部B超和胸部CT的檢查例數較少，分別為90例（47.6%）和21例（11.1%）；未行胸部CT檢查的患者均進行了胸部X線檢查。所有患者均未行PET/ CT檢查。所有患者均進行了胃鏡檢查及病理活檢，胃鏡病理檢查結果與手術后病理診斷的符合率為96.8%。

2.2手術情況行標準根治術150例（79.4%），行擴大根治術3例（1.6%），行姑息手術21例（11.1%），僅行剖腹探查手術15例（7.9%）。根治術中清掃淋巴結組數9～13組，依次為11例（7.2%）、19例（12.4%）、60例（39.0%）、19例（12.4%）、45例（29.4%）。

2.3術后病理報告對腫瘤大小進行描述的有117例（61.9%），對腫瘤位置進行描述的有185例（97.9%）；所有報告都對切緣狀況進行了檢測，得到R0切除176例（93.1%），但沒有報告提示腫瘤距切緣的長度范圍；對腫瘤的組織學類型進行檢測的有189例（100%），對血管內是否有癌栓進行了描述的有72例（38.1%），陽性65例（90.2%），對神經束衣是否受侵犯進行了描述的僅61例（32.3%），陽性率100%。所有報告均評估了淋巴結，其組數在1～12之間，中位數為8，其中評估數1～5組25例（13.2%），6～12組164例（86.8%）；淋巴結個數在2～55之間，在行根治術的患者中，被評估的淋巴結數＜15個21例（13.7%），≥15個共132例（86.3%），其中15～19個64例（41.8%），20～29個32例（20.9%），30～55個36例（23.5%）。

2.4行根治術治療的青年胃癌患者的淋巴結清掃率按照2011年胃癌診療規范上的不同部位胃癌D1及D2根治術的淋巴結清掃范圍標準，從手術記錄看，行根治術的153例患者均進行了第1站及第2站淋巴結清掃，但從病理診斷報告上看，IA期患者只有90.0%（27/30）進行了第1站淋巴結完全清掃，另3例（10.0%）患者進行了部分清掃，而IB～IV期患者只有83.7%（103/123）進行了第1站淋巴結完全清掃，79.7%（98/ 123）進行了第2站淋巴結完全清掃。

2.52006年和2011年青年胃癌患者檢測項目的比較見表1。

表1　2006年和2011年青年胃癌患者檢測項目的比較

由表1可見，2006年和2011年兩組患者比較，血腫瘤指標CEA、CA125、CA724、CA1-99的檢測率和腹部B超、胸部CT、腹部CT的檢測率，淋巴結清掃的組數和個數，對腫瘤的大小、神經束衣是否侵犯和是否有血管內癌栓的描述率均無統計學差異。

3　討論

胃癌在癌癥相關死亡中列第2位，目前，全球每年新發胃癌93.4萬例，其中有近40萬例在中國內地[9]，因此，對于胃癌的防治十分重要。青年胃癌的發病率相對較低，但近些年來，胃癌發病呈現年輕化趨勢。在青年胃癌中，經濟因素及患方的態度對治療的影響相對較小，因此調查結果相對可信。

本調查結果顯示，對術前青年胃癌患者，輔助檢查并不全面。腫瘤標志物的CEA的檢測率較高，提示臨床醫生對它比較認可，但陽性率較低，與其他腫瘤標志物相比，無特別優勢，因此，推薦臨床醫生進行腫瘤標志物的聯合檢查，以提高陽性率，以利于臨床診治，并且利于術后的隨訪監測。在影像學檢查中，全腹CT檢查仍未完全普及，且全腹增強CT檢查率偏低，而增強CT檢查的陽性率較高，為胃癌的術前評價提供了很好的參考，有利于減少不必要的剖腹探查手術，因此，在行平掃CT檢查的同時應進行增強CT檢查。胸部CT和腹部B超檢查率非常低，需要大大加強。PET/CT檢查能很好地進行術前評價，但本調查結果顯示檢測率為0，可能與價格昂貴，且儀器未普及有關。隨著溫州地區各大醫院設備的進一步改善，檢測率會逐漸增加。胃癌患者的術前胃鏡檢查與活檢已經得到全面認同。從病理報告上看，清掃淋巴結組數低于手術記錄水平，而且，不管是只需行D1根治術的IA期患者還是需行D2根治術的IB～IV期患者，其需被評估的淋巴結數目仍有部分未能達到標準。究其原因，一方面因為手術醫生未對淋巴結進行完全剝離、分組、送檢；另一方面，病理科醫生因為不熟悉胃癌淋巴結分組，而未對送檢標本進行檢驗；還有可能是，尚有一部分醫生未進行標準的根治術。在病理診斷原則中，胃癌原發腫瘤檢查應包括：腫瘤在胃黏膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠端外科切緣的距離；腫瘤大體形態，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。而在本調查患者的病理報告中，對標本的腫瘤大小檢查率只有62.1%，尤其是對腫瘤距近端和遠端外科切緣的距離更沒有檢測，這就會在一定程度上影響臨床醫生治療的策略，應該引起重視。此外，病理報告中對是否有血管內癌栓及侵犯神經束衣的描述率非常低，但陽性率卻很高。筆者通過采訪發現，大部分病理醫生對監測陰性的結果不予報告，而只報告陽性結果，因此導致此現象的發生。且在2006年和2011年的對比中，上述各項不足并無明顯的改進。

綜上所述，在溫州地區，胃癌D2手術方式、淋巴結清掃數目至少15個已得到廣泛的認同，但在臨床實踐中仍存在著一些不足：不能充分利用腫瘤指標進行篩查，影像學檢查欠全面而影響術前的分期，淋巴結清掃與評估相比仍有差距，病理報告欠完整，這些都在某種程度上影響術后的治療策略。因此，有必要使臨床實踐與規范接軌，這是胃癌防治的一個重要方向。

4　參考文獻

[1]胡海光,王歡,曾雪梅.溫州地區28077例新發惡性腫瘤統計分析[J].數理醫藥學雜志,2009,22(6):684-685.

[2]錢合笑,邵永強,張娜.溫州市2009年居民惡性腫瘤死亡特征分析[J].公共衛生與預防醫學,2011,22(4):32-34.

[3]王海鷹.64例早期胃癌患者臨床診療分析[J].吉林醫學,2011,32(5): 954.

[4]李萬海.青年胃癌的臨床特征分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(27): 6620.

[5] 張桂楓.155例青年人胃癌臨床特點和預后因素分析[D].福建:福建醫科大學,2011:15.

[6]張雯.239例青年人胃癌臨床分析[D].北京:北京協和醫學院,2010: 41.

[7]蔡愛珍,徐魯梅,王俊紅,等.136例青年胃癌患者預后影響因素臨床統計分析[J].河北醫學,2010,16(6):660-662.

[8]向仍運,曹斌,侯婧英,等.56例青年人胃癌臨床病理及其生存分析[J].嶺南現代臨床外科,2012,12(4):332-335.

[9]徐飚,王建明.胃癌流行病學研究[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(3): 1-8.

（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫學》對圖表的要求

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本刊編輯部

收稿日期：（2013-05-02）

基金項目：溫州市科技局課題（Y20120226）

作者單位：325000溫州醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

通信作者：陳素秀，E-mail:lihuaxusx@163.com

A survey and analysis of surgical treatment and pathological diagnosis among young patients with gastric cancer

XU Lihua,CHEN Suxiu,JIANG Yiyan,et al.Department of General Practice，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China