經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下13點(diǎn)前列腺穿刺活檢術(shù)152例臨床應(yīng)用

施文振張銘斌 盧 慶 許恩賜

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（福州 350001）

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下13點(diǎn)前列腺穿刺活檢術(shù)152例臨床應(yīng)用

施文振*張銘斌 盧 慶 許恩賜

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（福州 350001）

在我國(guó)前列腺癌（prostate cancer，PCa）的發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，已躍居男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第3位[1]。這也對(duì)前列腺癌的診斷提出新的要求，通過(guò)簡(jiǎn)便、安全的方法得到早期診斷，以獲得最佳治療時(shí)機(jī)。隨著經(jīng)直腸超聲（transreetal ultrasound，TRUS）和超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的應(yīng)用，更多的前列腺癌被早期發(fā)現(xiàn)。本文回顧性分析2011年1月至2013年1月期間對(duì)152例懷疑前列腺癌患者行13針?lè)═RUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床資料，以探討TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)診斷前列腺癌的價(jià)值及并發(fā)癥的防治。

資料與方法

一、臨床資料

2011年1月至2013年3月期間在本院泌尿外科就診，懷疑前列腺癌并行TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者152例，年齡51～86歲，平均（61±10）歲；前列腺特異性抗原（PSA）4.1～100ng/mL，平均23.6ng/ mL，其中4～10 ng/mL者85例，＞10 ng/mL者67例。主要臨床表現(xiàn)：有尿頻、尿急、血尿、排尿困難、夜尿增多、尿潴留、骨痛等。

入選標(biāo)準(zhǔn)為一個(gè)或多個(gè)以下條件[2]：（1）PSA水平高于4ng/mL，尿路感染、前列腺炎、前列腺按摩等因素引起PSA升高的病例除外；（2）直腸指診前列腺存在異常；（3）經(jīng)直腸或經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺存在異常結(jié)節(jié)；（4）前列腺磁共振成像（MRI）存在異常的影像（尤其是T2加權(quán)異常）。

二、儀器和方法儀器

儀器設(shè)備選用Acuson/TCR、Sequoia 512或ATL 5000超聲診斷儀，端掃式（End-fire）直腸腔內(nèi)探頭，頻率5.0～10.0 MHz，配以專(zhuān)用穿刺支架，長(zhǎng)20 cm，18 G穿刺針以及自動(dòng)組織活檢槍?zhuān)瑯?biāo)本凹槽長(zhǎng)度22 mm。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前7d停用抗凝藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）；（2）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖，排除穿刺禁忌；（3）術(shù)晨禁食，術(shù)前給予甘油灌腸劑或肥皂水灌腸。

四、部位和方法

患者取半胸膝位，暴露肛門(mén)，用碘伏常規(guī)消毒肛門(mén)周?chē)诔曁筋^端安裝固定直腸穿刺架，探頭端涂適量耦合劑，外套滅菌避孕套，將探頭輕輕插入肛門(mén)，檢查前列腺，調(diào)整距離與角度，按既定的穿刺部位結(jié)合超聲，見(jiàn)穿刺針刺入前列腺包膜后擊發(fā)彈射穿刺針，取出活檢標(biāo)本條約15～20mm，直徑約1.5mm，我們采用目前通用的外周帶13針穿刺方法，對(duì)B超發(fā)現(xiàn)可疑低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)部位增加1～2針。穿刺標(biāo)本按順序標(biāo)號(hào)分別置于有10%福爾馬林的標(biāo)本瓶中，術(shù)后常規(guī)給以廣譜抗生素靜滴2～3d抗感染。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包統(tǒng)計(jì)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本構(gòu)成比行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

152例患者中，前列腺穿刺標(biāo)本病理：前列腺癌49例（32.2%），前列腺增生75例（49.3%），前列腺炎24例（15.8%），不典型性增生3例（2.0%），前列腺肉瘤樣癌1例（0.7%）。不同PSA水平的患者穿刺活檢結(jié)果比較見(jiàn)表1。表中結(jié)果顯示：PSA＞10 ng/mL組前列腺癌檢出率顯著高于PSA 4～10ng/mL組（P＜0.05）。

表1 不同血清PSA水平的患者穿刺陽(yáng)性率的比較

并發(fā)癥發(fā)生情況：血尿29例（19%），血便12例（7.9%），經(jīng)止血處理后緩解，發(fā)熱7例（4.6%），敗血癥1例（0.7%），經(jīng)調(diào)整抗生素后，病情控制，急性尿潴留6例（3.9%），予以留置導(dǎo)尿管，大出血1例（0.7%），主要表現(xiàn)大量的血尿、血便，予止血及直腸內(nèi)留置碘伏紗布?jí)浩戎寡∏榭刂啤?/p>

討 論

一、前列腺癌與PSA水平的關(guān)系

1980年首次將PSA作為PCa早期診斷的血清標(biāo)志物,其作為前列腺癌的篩查指標(biāo)已廣泛運(yùn)用于臨床。有研究認(rèn)為，PSA水平可能與腫瘤臨床分期、腫瘤分級(jí)呈正相關(guān)，PSA、Gleason 評(píng)分可用來(lái)協(xié)助判斷前列腺癌分期、預(yù)后[3]。另有Tanguturi等研究認(rèn)為PSA水平、Gleason 評(píng)分越高，前列腺癌穿透包膜可能性越大，尤其是PSA值＞20.0ng/mL，這一比例接近30%；因此PSA值是預(yù)測(cè)精囊受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[4]。

本組152例中1例急性尿潴留患者術(shù)前查血PSA達(dá)17.2ng/mL，經(jīng)前列腺穿刺活檢提示前列腺增生，予行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告也證實(shí)為前列腺增生。因此在參考PSA值時(shí)，應(yīng)注意PSA明顯升高時(shí)是否存在影響因素。本組資料，PSA在4～10ng/mL之間，比值＞0.15，經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)2例確診為前列腺癌，陽(yáng)性率7.7%，所以PSA值在灰區(qū)，雖然PSA比值在正常范圍，也不能掉以輕心，應(yīng)決定行穿刺活檢，以免漏診。Milicevi?等[5]證實(shí)PSA值與前列腺穿刺陽(yáng)性率的呈正相關(guān)，PSA水平越高，可以提高前列腺癌的檢出率，結(jié)合本組152病例，當(dāng)PSA＞10 ng/mL組前列腺癌檢出率與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、前列腺癌與影像學(xué)檢查關(guān)系

前列腺癌影像學(xué)檢查主要包括 腹部彩超、TURS（包括二維、三維）、磁共振成像（MRI）等,后兩者是目前比較常用的檢查。從解剖學(xué)上看前列腺分為三個(gè)區(qū)域：中心區(qū)（CZ），外周區(qū)（PZ）；過(guò)渡區(qū)（TZ），和外周堅(jiān)韌的纖維鞘[6]。PZ進(jìn)一步分為前葉，中葉和后葉，而前列腺癌分布區(qū)域是不一致的。一些研究表明，75%的前列腺癌發(fā)生在PZ，25%發(fā)生在CZ和TZ[7]。通過(guò)Demura等的研究[8]表明，前列腺癌的整個(gè)腺體內(nèi)的分布是均勻的。但也有爭(zhēng)議，其他的報(bào)告表明，癌灶較局限在前列腺前葉[9]。

三、前列腺癌與診斷方法的選擇

2013年在美國(guó)有238 590例前列腺癌新發(fā)病例，29 720人死于前列腺癌，是所有癌癥死亡的第二大病因[10]。通過(guò)肛門(mén)指檢（DRE）、PSA檢測(cè)、TRUS等診斷前列腺癌，其特異性、敏感性不夠強(qiáng)，只有前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的重要手段。

在1989年Hodge等[11]提出了6點(diǎn)法穿刺活檢術(shù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)此方法有80%以上的檢出率，為臨床治療提供了確實(shí)的依據(jù)。因此初期6點(diǎn)法穿刺活檢術(shù)最初被普遍采用。但該方法有較多的漏檢率，有報(bào)道6點(diǎn)法穿刺活檢術(shù)具有30%以上的假陰性[12]，所以有研究人員提出增加前列腺穿刺點(diǎn)數(shù)的理論，認(rèn)為隨著穿刺點(diǎn)數(shù)的增加，活檢的陽(yáng)性率應(yīng)隨之增加。在1997年Eskew等[13]提出5區(qū)13針?lè)ù┐袒顧z理論，指出13針穿刺法可以彌補(bǔ)6針穿刺法的不足，大大提高活檢陽(yáng)性率，而且并發(fā)癥沒(méi)有相應(yīng)增多，因此該理論得到了廣泛的應(yīng)用。

本組資料我們采用13點(diǎn)的穿刺法，對(duì)前列腺體積較大者（＞50mL）、直腸指檢可以觸及前列腺結(jié)節(jié)的、超聲提示前列腺有異常回聲的病人，予適當(dāng)?shù)脑黾哟┐提様?shù)，152例穿刺病人中檢出前列腺癌49例，陽(yáng)性率達(dá)32.2%，與國(guó)內(nèi)外在這方面的數(shù)據(jù)基本相近。

四、前列腺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

前列腺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥包括：疼痛、感染、出血、排尿困難、發(fā)熱、死亡等，經(jīng)過(guò)大量的病例研究，證明前列腺活檢術(shù)已是安全、有效的診斷手段，而且患者的并發(fā)癥發(fā)生率較以前有明顯的降低。針對(duì)疼痛、發(fā)熱、感染等方面有較多的研究。Rabets等發(fā)現(xiàn)：在經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)前使用足量的利多卡因或布比卡因進(jìn)行直腸黏膜局部麻醉，其麻醉效果顯著，大大減輕患者穿刺時(shí)的疼痛[14]。感染是前列腺穿刺比較常發(fā)生的并發(fā)癥，其致病機(jī)制可能是細(xì)菌從前列腺穿刺點(diǎn)、直腸黏膜向全身播散。據(jù)報(bào)道前列腺穿刺術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率較低，大約0.6%～6.6%，發(fā)熱的發(fā)生率在5%以下，因此術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以顯著減少感染、膿毒癥、發(fā)熱的發(fā)生率[15]。美國(guó)泌尿科協(xié)會(huì)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議口服氟喹諾酮類(lèi)藥物作為第一線抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用[16]。

通過(guò)臨床操作過(guò)程及以上分析，我們認(rèn)為做到如下幾點(diǎn)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，穿刺前1～2h給予肥皂水灌腸；（2）術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染或者預(yù)防尿路感染；（3）術(shù)前制定穿刺方案，盡量避免同一穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺，以及不必要地增加穿刺針數(shù)；（4）穿刺時(shí)注意局部消毒，術(shù)前0.5～2h內(nèi)靜滴抗生素；（5）術(shù)前向直腸內(nèi)注入利多卡因或奧布卡因膠漿進(jìn)行局部麻醉，術(shù)中患者明顯不適，應(yīng)予以停止穿刺。（6）穿刺術(shù)后若發(fā)現(xiàn)腸道出血，可以在直腸腔內(nèi)留置碘伏紗布按壓在直腸上；（7）術(shù)后常規(guī)廣譜抗生素靜滴2～3d，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)散步。

總之，TRUS引導(dǎo)下13點(diǎn)前列腺穿刺活檢術(shù)是安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、快捷、易行的前列腺癌診斷方法，且學(xué)習(xí)周期較短，是臨床醫(yī)師容易掌握的診斷方法，具有很高的臨床價(jià)值，易于推廣。另外，只要做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的防治措施，可大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

前列腺; 活組織檢查, 針吸; 超聲檢查

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（2014-06-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.012

R 445.1; R 697.3

*通訊作者, E-mail: shweah2003@sina.com; Tel: 13599441360