精神分裂癥再思考：不僅僅靠藥物降伏

咸孟飛 馬晉平/編譯

看到光明：多種療法幫助精神病患者擺脫困境

● 對(duì)精神病患者的治療，抗精神病類(lèi)藥物也許弊大于利。目前的趨勢(shì)是采用溫和的療法，包括特殊的談話(huà)治療和利用虛擬環(huán)境的大腦訓(xùn)練方法。

普里特·布利莫爾（Prter Bullimore）說(shuō)：“我不能剃須，不能洗臉，全身很臟，因?yàn)槲铱偸穷澏吨页蔀榱说湫偷木癫』颊撸藗儠?huì)在我的窗戶(hù)上寫(xiě)著‘精神病患者出去’，我成為公眾嫌棄的一員。”如今，布利莫爾生命中的這段陰暗期已經(jīng)過(guò)去。目前，他在英國(guó)謝菲爾德城經(jīng)營(yíng)著一家健康咨詢(xún)公司，來(lái)往于世界各地進(jìn)行這方面的講座。

你也許會(huì)認(rèn)為，布利莫爾的轉(zhuǎn)變應(yīng)歸功于精神分裂癥的神奇藥物。事實(shí)上，正是這些藥物的副作用讓他如此低迷，于是他選擇了看似激進(jìn)的療法：逐漸停止藥物，嘗試一種新的療法。

原因不明

布利莫爾也許是一例個(gè)案。過(guò)去，人們認(rèn)為服用藥物后的副作用是必須付出的代價(jià)。現(xiàn)在，這個(gè)觀念值得重新思考。不僅是因?yàn)樗幬锏母弊饔眠h(yuǎn)大于預(yù)期，而且收益也遠(yuǎn)小于預(yù)期。盡管為避免病情復(fù)發(fā)而小心謹(jǐn)慎地服藥，但從長(zhǎng)期來(lái)看，維持最小劑量療效似乎最好。如今，人們對(duì)精神分裂癥的安全療法越來(lái)越感興趣。

《柳葉刀》雜志目前刊文稱(chēng)，證實(shí)采用特殊談話(huà)治療其療效和藥物相似，包括利用虛擬環(huán)境和特殊形式的大腦訓(xùn)練方法。英國(guó)華威大學(xué)精神病學(xué)專(zhuān)家馬克思·伯奇伍德（Max Birchwood）說(shuō)，如今人們對(duì)精神分裂癥的看法已經(jīng)大為改變，態(tài)度明顯改善。

19世紀(jì)晚期，歐洲精神病學(xué)家首次描述了精神分裂癥，它被認(rèn)為是最為可怕的精神疾病。這種癥狀常起于青年（10多歲至20歲左右），癥狀表現(xiàn)為：幻聽(tīng)、幻視并伴隨妄想，比如某些人想要加害于他們。這一時(shí)期的精神錯(cuò)亂無(wú)法預(yù)測(cè)，并將持續(xù)多年，他們的生活也因此被摧毀，10%的患者最終自殺。

布利莫爾在29歲那年遭遇到第一次打擊。表面上他的生活看似一切正常：經(jīng)營(yíng)著自己的生意，結(jié)婚并育有3個(gè)孩子。然而他開(kāi)始覺(jué)得有車(chē)輛在跟蹤他，會(huì)幻聽(tīng)到別人叫他變態(tài)，并在鏡子中看到恐怖電影中的惡魔在背后盯著他。按他的說(shuō)法，那是一段非常可怕的經(jīng)歷。有一次出現(xiàn)了可怕的幻覺(jué)后，第二天他將電話(huà)朝生意伙伴砸去，然后回到家蜷縮在椅子上。他說(shuō)他在那兒待了整整3周，周?chē)錆M(mǎn)嘈雜的聲音，十分糟糕。

令人遺憾的是，導(dǎo)致精神分裂癥的原因至今不明。過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間認(rèn)為，這種奇怪的癥狀源自患者本人無(wú)法分清究竟是他們自己的想法還是從外部獲得的信息，比如，經(jīng)常幻聽(tīng)到有人在議論自己，但又無(wú)法解釋這些幻覺(jué)或幻想是如何產(chǎn)生的。

目前，已發(fā)現(xiàn)許多基因可增加精神分裂癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，這些基因大多參與調(diào)控和影響大腦發(fā)育及功能，或青春期大腦發(fā)育成熟時(shí)出現(xiàn)偏差，致使疾病的出現(xiàn)；或問(wèn)題出在吸收多巴胺的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)是，麥角酸酰二乙胺（搖頭丸）和安非他明等迷幻藥能提高腦內(nèi)多巴胺水平，引起精神錯(cuò)亂的癥狀。

上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生對(duì)包括布利莫爾在內(nèi)的患者都無(wú)能為力，除了將他們關(guān)進(jìn)收容所或給予巴比妥類(lèi)強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，之后，一組新藥可用于治療急性發(fā)作的精神錯(cuò)亂。眾所周知，抗精神病藥物能夠使焦慮或躁狂的患者鎮(zhèn)靜，即這類(lèi)藥物能夠阻斷多巴胺通路，這也部分證實(shí)多巴胺通路過(guò)度激活可以導(dǎo)致精神分裂癥的理論。

致死組合？

隨著抗精神病藥物的使用，精神分裂癥患者可以正常生活，或不住在精神病院治療，這類(lèi)藥物成了非人性化收容所的終結(jié)者。然而，從一開(kāi)始起，這些藥物也存在一些令人討厭的副作用。

最明顯的副作用是，用藥幾周之后，一些患者面部肌肉開(kāi)始抽搐和痙攣，直至影響患者的思維。抗精神病藥物似乎可以讓人的思維遲鈍、記憶力下降和產(chǎn)生注意力障礙（疾病本身也可以引起這些癥狀）。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了長(zhǎng)期服用抗精神病藥物會(huì)導(dǎo)致大腦萎縮的猜想。

英國(guó)北威爾士精神病學(xué)院的大衛(wèi)·希利（David Healy）說(shuō)，抗精神病藥物能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不愉快和焦慮心情，可能是一種潛在的“致死組合”。他回顧了威爾士精神病院的記錄，發(fā)現(xiàn)100年前精神分裂癥患者并不比一般人群有更高的自殺傾向。他說(shuō)，可能是現(xiàn)代藥物使精神病患者產(chǎn)生了正常人所沒(méi)有的不適感，增加了患者的自殺傾向。

然而，潛在的副作用被認(rèn)為是一種控制疾病所必須要付出的成本。試驗(yàn)表明，如果一個(gè)已控制癥狀的患者停止服藥，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。但這些試驗(yàn)都是短期的，通常是幾個(gè)月到1年，最長(zhǎng)不超過(guò)2年。

現(xiàn)在，首次進(jìn)行了一項(xiàng)停藥與繼續(xù)用藥的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)對(duì)照試驗(yàn)研究，試驗(yàn)中，停藥組的患者停藥初始階段復(fù)發(fā)率更高；2至3年后，繼續(xù)用藥組患者的數(shù)據(jù)曲線(xiàn)也出現(xiàn)變化；7年后，比較兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更重要的是，停藥組患者功能恢復(fù)的概率是繼續(xù)用藥組的2倍多 （40%與18%），（JAMA精神病學(xué)雜志第70卷913頁(yè)）。

換句話(huà)說(shuō)，停藥的患者即使有偶發(fā)癥狀，但仍然可以繼續(xù)工作或照顧自己。荷蘭弗里斯蘭精神健康研究所的精神病專(zhuān)家萊克斯·旺德因克（Lex Wunderink）依此推測(cè)，患者的獨(dú)立能力可能被抗精神病藥物多巴胺抑制效應(yīng)所阻礙。

隨著病例的報(bào)道，有人開(kāi)始懷疑多巴胺理論的正確性。畢竟，從未有強(qiáng)有力的證據(jù)表明精神分裂癥患者有過(guò)度活躍的多巴胺信號(hào)。最近，精神病學(xué)家喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）寫(xiě)了一本反對(duì)抗精神病藥物的書(shū)《最苦的藥》。與其他人一樣，她認(rèn)為抗精神病藥物可能是20世紀(jì)50年代應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑的另一種形式。她說(shuō)，如果你能抑制精神病患者的思考，就等同于扼殺了他們對(duì)幻想的興趣。

如今，關(guān)于精神分裂癥產(chǎn)生的理論仍存在爭(zhēng)議。研究暗示患者可能其腦細(xì)胞表面蛋白質(zhì)產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)，或大腦某些化學(xué)物質(zhì)，如谷氨酰胺、5-羥色胺等發(fā)生了改變。已有一些早期臨床試驗(yàn)，表明了一些化合物加強(qiáng)了腦內(nèi)的谷氨酰胺信號(hào)通路，但如果要證實(shí)其價(jià)值，似乎尚為時(shí)過(guò)早。

替代療法

與此同時(shí)，人們開(kāi)始對(duì)抗精神病藥物的替代療法產(chǎn)生了興趣。比如，類(lèi)似于行為認(rèn)知治療（CBT）的談話(huà)療法，即通過(guò)改變患者思考的治療方式，通常用于克服病人沮喪和焦慮等負(fù)面思想。但精神病學(xué)家對(duì)此存疑，認(rèn)為精神分裂癥是一種原發(fā)性的腦部疾病，CBT都可能無(wú)效，談話(huà)治療又如何能對(duì)大腦產(chǎn)生影響呢？然而，當(dāng)前的許多研究表明，談話(huà)治療聯(lián)合藥物是有效的，比如《柳葉刀》刊文認(rèn)為，這種療法可以作為一種單獨(dú)療法。

至少有兩種解釋說(shuō)明談話(huà)療法是有效的。一是心情壓抑或不愉快時(shí)容易產(chǎn)生精神疾病（就像布利莫爾一樣，他認(rèn)為精神分裂癥是一種對(duì)壓力敏感的疾病）。談話(huà)治療至少可以舒緩這類(lèi)可能導(dǎo)致人精神崩潰的壓力。二是盡管不能消除幻聽(tīng)和幻想，但可以幫助患者減少這方面的困擾。包括CBT，目的之一是讓患者意識(shí)到那些幻聽(tīng)或幻想不會(huì)對(duì)他們?cè)斐蓚Α?/p>

布利莫爾并有沒(méi)進(jìn)行過(guò)CBT，而是得到一個(gè)非正式團(tuán)體的幫助——主要是探究其心理疾病產(chǎn)生的原因——布利莫爾5歲時(shí)曾受到性侵害。他說(shuō)，施暴者的話(huà)總是在他耳邊一遍一遍的重復(fù)，這是我一生無(wú)法擺脫的困擾。

從一些初步的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，一項(xiàng)針對(duì)幻聽(tīng)的電腦技術(shù)或能鞏固談話(huà)治療的效果。利用電腦模擬那些“創(chuàng)傷”患者的聲音，即治療師將這些對(duì)話(huà)進(jìn)行數(shù)字化改變，并通過(guò)電腦顯示器讓患者聽(tīng)到這些聲音。該技術(shù)的設(shè)計(jì)者、倫敦精神病協(xié)會(huì)的朱利安·萊夫（Julian Leff）說(shuō)：“我們把患者帶入他們的地獄”。

幾個(gè)療程過(guò)后，患者已經(jīng)有勇氣面對(duì)這些模擬聲音（治療過(guò)程中，治療師逐漸將聲音調(diào)至最低）。在接受治療的16位患者中，15位的幻聽(tīng)強(qiáng)度和頻率減少了，甚至有3人幻聽(tīng)消失(英國(guó)精神病學(xué)雜志，vol 202,p 428)。萊夫說(shuō)，這些治療方法也可以在治療結(jié)束后繼續(xù)使用。

另一種方法是針對(duì)困擾患者記憶和注意力障礙的問(wèn)題。一旦電腦完成了相關(guān)記錄，就會(huì)生成幾項(xiàng)專(zhuān)為精神分裂癥設(shè)定的“大腦訓(xùn)練”程序。通常包括一系列旨在提高患者心智技能的技巧，尤其是記憶力、注意力以及邏輯推理能力。

減少?gòu)?fù)發(fā)

目前看來(lái)，這些方法可以讓患者能夠正常工作或接受教育，其中也許還有更多潛在的好處。一些人認(rèn)為，精神病背后隱藏的主要是認(rèn)知問(wèn)題，或許是他們混淆了外部感覺(jué)與自己的想法。“如果病情發(fā)現(xiàn)的早，”舊金山醫(yī)學(xué)中心的索非亞·維諾格拉多夫（Sophia Vinogradov）說(shuō)，“針對(duì)大腦的訓(xùn)練計(jì)劃可以扭轉(zhuǎn)精神病的一些主要癥狀。”她正在進(jìn)行的一項(xiàng)小型研究表明（未公開(kāi)），在精神分裂癥早期進(jìn)行大腦訓(xùn)練，可以減輕部分癥狀。

談話(huà)治療加藥物或可降低精神病患者的幻聽(tīng)和幻覺(jué)

如果說(shuō)，大腦訓(xùn)練計(jì)劃能扭轉(zhuǎn)精神錯(cuò)亂還為時(shí)過(guò)早，但談話(huà)治療確實(shí)在某種程度上可以減少?gòu)?fù)發(fā)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）臨床指南建議，對(duì)所有精神分裂癥患者除了給予抗精神病藥物治療外，還應(yīng)該進(jìn)行談話(huà)治療。遺憾的是，大約只有1/10的患者進(jìn)行了行為認(rèn)知治療，大多數(shù)健康機(jī)構(gòu)沒(méi)有投入足夠的資金來(lái)實(shí)現(xiàn)這一治療。

英國(guó)最大的精神病教學(xué)醫(yī)院、倫敦莫斯里醫(yī)院的大衛(wèi)·泰勒（David Taylor）說(shuō)：“沒(méi)有人說(shuō)抗精神病藥物是完美的，但至少它可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。”而長(zhǎng)達(dá)七年的荷蘭研究表明，長(zhǎng)期不服藥的患者情況或更好。然而，對(duì)這一論斷應(yīng)謹(jǐn)慎并需反復(fù)驗(yàn)證。以泰勒的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為可以通過(guò)更換藥物來(lái)避免副作用，“總能找到一種可以耐受的藥物。”

當(dāng)精神病患者面臨精神崩潰時(shí)，藥物是唯一的選擇。事實(shí)上，主張?zhí)娲煼ǖ娜艘操澇稍诰皴e(cuò)亂期進(jìn)行藥物治療——讓患者終生服用藥物的觀點(diǎn)似乎已經(jīng)過(guò)時(shí)。在部分地區(qū)，這種趨勢(shì)已經(jīng)轉(zhuǎn)向，芬蘭開(kāi)始對(duì)精神病患者實(shí)行最小劑量用藥，紐約也在嘗試出臺(tái)相關(guān)政策。許多國(guó)家開(kāi)始關(guān)注芬蘭的這一計(jì)劃，或可能爭(zhēng)相效仿。

布利莫爾非常欣慰，盡管這些天還不時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)現(xiàn)象，但這些“聲音”似乎很友善，至少?zèng)]有敵意，包括他死去的母親的聲音和指導(dǎo)他寫(xiě)書(shū)的聲音。“這是我富有創(chuàng)造性的一面，”他說(shuō)，“我和聲音的關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了變化。它喚醒了我，將我?guī)胍粋€(gè)新的世界。”