精神分裂癥再思考：不僅僅靠藥物降伏

咸孟飛 馬晉平/編譯

看到光明：多種療法幫助精神病患者擺脫困境

● 對精神病患者的治療，抗精神病類藥物也許弊大于利。目前的趨勢是采用溫和的療法，包括特殊的談話治療和利用虛擬環(huán)境的大腦訓(xùn)練方法。

普里特·布利莫爾（Prter Bullimore）說：“我不能剃須，不能洗臉，全身很臟，因為我總是顫抖著，我成為了典型的精神病患者，人們會在我的窗戶上寫著‘精神病患者出去’，我成為公眾嫌棄的一員。”如今，布利莫爾生命中的這段陰暗期已經(jīng)過去。目前，他在英國謝菲爾德城經(jīng)營著一家健康咨詢公司，來往于世界各地進(jìn)行這方面的講座。

你也許會認(rèn)為，布利莫爾的轉(zhuǎn)變應(yīng)歸功于精神分裂癥的神奇藥物。事實上，正是這些藥物的副作用讓他如此低迷，于是他選擇了看似激進(jìn)的療法：逐漸停止藥物，嘗試一種新的療法。

原因不明

布利莫爾也許是一例個案。過去，人們認(rèn)為服用藥物后的副作用是必須付出的代價。現(xiàn)在，這個觀念值得重新思考。不僅是因為藥物的副作用遠(yuǎn)大于預(yù)期，而且收益也遠(yuǎn)小于預(yù)期。盡管為避免病情復(fù)發(fā)而小心謹(jǐn)慎地服藥，但從長期來看，維持最小劑量療效似乎最好。如今，人們對精神分裂癥的安全療法越來越感興趣。

《柳葉刀》雜志目前刊文稱，證實采用特殊談話治療其療效和藥物相似，包括利用虛擬環(huán)境和特殊形式的大腦訓(xùn)練方法。英國華威大學(xué)精神病學(xué)專家馬克思·伯奇伍德（Max Birchwood）說，如今人們對精神分裂癥的看法已經(jīng)大為改變，態(tài)度明顯改善。

19世紀(jì)晚期，歐洲精神病學(xué)家首次描述了精神分裂癥，它被認(rèn)為是最為可怕的精神疾病。這種癥狀常起于青年（10多歲至20歲左右），癥狀表現(xiàn)為：幻聽、幻視并伴隨妄想，比如某些人想要加害于他們。這一時期的精神錯亂無法預(yù)測，并將持續(xù)多年，他們的生活也因此被摧毀，10%的患者最終自殺。

布利莫爾在29歲那年遭遇到第一次打擊。表面上他的生活看似一切正常：經(jīng)營著自己的生意，結(jié)婚并育有3個孩子。然而他開始覺得有車輛在跟蹤他，會幻聽到別人叫他變態(tài)，并在鏡子中看到恐怖電影中的惡魔在背后盯著他。按他的說法，那是一段非常可怕的經(jīng)歷。有一次出現(xiàn)了可怕的幻覺后，第二天他將電話朝生意伙伴砸去，然后回到家蜷縮在椅子上。他說他在那兒待了整整3周，周圍充滿嘈雜的聲音，十分糟糕。

令人遺憾的是，導(dǎo)致精神分裂癥的原因至今不明。過去很長一段時間認(rèn)為，這種奇怪的癥狀源自患者本人無法分清究竟是他們自己的想法還是從外部獲得的信息，比如，經(jīng)常幻聽到有人在議論自己，但又無法解釋這些幻覺或幻想是如何產(chǎn)生的。

目前，已發(fā)現(xiàn)許多基因可增加精神分裂癥的患病風(fēng)險，這些基因大多參與調(diào)控和影響大腦發(fā)育及功能，或青春期大腦發(fā)育成熟時出現(xiàn)偏差，致使疾病的出現(xiàn)；或問題出在吸收多巴胺的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)是，麥角酸酰二乙胺（搖頭丸）和安非他明等迷幻藥能提高腦內(nèi)多巴胺水平，引起精神錯亂的癥狀。

上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生對包括布利莫爾在內(nèi)的患者都無能為力，除了將他們關(guān)進(jìn)收容所或給予巴比妥類強鎮(zhèn)靜劑，之后，一組新藥可用于治療急性發(fā)作的精神錯亂。眾所周知，抗精神病藥物能夠使焦慮或躁狂的患者鎮(zhèn)靜，即這類藥物能夠阻斷多巴胺通路，這也部分證實多巴胺通路過度激活可以導(dǎo)致精神分裂癥的理論。

致死組合？

隨著抗精神病藥物的使用，精神分裂癥患者可以正常生活，或不住在精神病院治療，這類藥物成了非人性化收容所的終結(jié)者。然而，從一開始起，這些藥物也存在一些令人討厭的副作用。

最明顯的副作用是，用藥幾周之后，一些患者面部肌肉開始抽搐和痙攣，直至影響患者的思維。抗精神病藥物似乎可以讓人的思維遲鈍、記憶力下降和產(chǎn)生注意力障礙（疾病本身也可以引起這些癥狀）。最近的一項研究證實了長期服用抗精神病藥物會導(dǎo)致大腦萎縮的猜想。

英國北威爾士精神病學(xué)院的大衛(wèi)·希利（David Healy）說，抗精神病藥物能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不愉快和焦慮心情，可能是一種潛在的“致死組合”。他回顧了威爾士精神病院的記錄，發(fā)現(xiàn)100年前精神分裂癥患者并不比一般人群有更高的自殺傾向。他說，可能是現(xiàn)代藥物使精神病患者產(chǎn)生了正常人所沒有的不適感，增加了患者的自殺傾向。

然而，潛在的副作用被認(rèn)為是一種控制疾病所必須要付出的成本。試驗表明，如果一個已控制癥狀的患者停止服藥，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。但這些試驗都是短期的，通常是幾個月到1年，最長不超過2年。

現(xiàn)在，首次進(jìn)行了一項停藥與繼續(xù)用藥的長期隨訪對照試驗研究，試驗中，停藥組的患者停藥初始階段復(fù)發(fā)率更高；2至3年后，繼續(xù)用藥組患者的數(shù)據(jù)曲線也出現(xiàn)變化；7年后，比較兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。更重要的是，停藥組患者功能恢復(fù)的概率是繼續(xù)用藥組的2倍多 （40%與18%），（JAMA精神病學(xué)雜志第70卷913頁）。

換句話說，停藥的患者即使有偶發(fā)癥狀，但仍然可以繼續(xù)工作或照顧自己。荷蘭弗里斯蘭精神健康研究所的精神病專家萊克斯·旺德因克（Lex Wunderink）依此推測，患者的獨立能力可能被抗精神病藥物多巴胺抑制效應(yīng)所阻礙。

隨著病例的報道，有人開始懷疑多巴胺理論的正確性。畢竟，從未有強有力的證據(jù)表明精神分裂癥患者有過度活躍的多巴胺信號。最近，精神病學(xué)家喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）寫了一本反對抗精神病藥物的書《最苦的藥》。與其他人一樣，她認(rèn)為抗精神病藥物可能是20世紀(jì)50年代應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑的另一種形式。她說，如果你能抑制精神病患者的思考，就等同于扼殺了他們對幻想的興趣。

如今，關(guān)于精神分裂癥產(chǎn)生的理論仍存在爭議。研究暗示患者可能其腦細(xì)胞表面蛋白質(zhì)產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)，或大腦某些化學(xué)物質(zhì)，如谷氨酰胺、5-羥色胺等發(fā)生了改變。已有一些早期臨床試驗，表明了一些化合物加強了腦內(nèi)的谷氨酰胺信號通路，但如果要證實其價值，似乎尚為時過早。

替代療法

與此同時，人們開始對抗精神病藥物的替代療法產(chǎn)生了興趣。比如，類似于行為認(rèn)知治療（CBT）的談話療法，即通過改變患者思考的治療方式，通常用于克服病人沮喪和焦慮等負(fù)面思想。但精神病學(xué)家對此存疑，認(rèn)為精神分裂癥是一種原發(fā)性的腦部疾病，CBT都可能無效，談話治療又如何能對大腦產(chǎn)生影響呢？然而，當(dāng)前的許多研究表明，談話治療聯(lián)合藥物是有效的，比如《柳葉刀》刊文認(rèn)為，這種療法可以作為一種單獨療法。

至少有兩種解釋說明談話療法是有效的。一是心情壓抑或不愉快時容易產(chǎn)生精神疾病（就像布利莫爾一樣，他認(rèn)為精神分裂癥是一種對壓力敏感的疾病）。談話治療至少可以舒緩這類可能導(dǎo)致人精神崩潰的壓力。二是盡管不能消除幻聽和幻想，但可以幫助患者減少這方面的困擾。包括CBT，目的之一是讓患者意識到那些幻聽或幻想不會對他們造成傷害。

布利莫爾并有沒進(jìn)行過CBT，而是得到一個非正式團體的幫助——主要是探究其心理疾病產(chǎn)生的原因——布利莫爾5歲時曾受到性侵害。他說，施暴者的話總是在他耳邊一遍一遍的重復(fù)，這是我一生無法擺脫的困擾。

從一些初步的實驗結(jié)果來看，一項針對幻聽的電腦技術(shù)或能鞏固談話治療的效果。利用電腦模擬那些“創(chuàng)傷”患者的聲音，即治療師將這些對話進(jìn)行數(shù)字化改變，并通過電腦顯示器讓患者聽到這些聲音。該技術(shù)的設(shè)計者、倫敦精神病協(xié)會的朱利安·萊夫（Julian Leff）說：“我們把患者帶入他們的地獄”。

幾個療程過后，患者已經(jīng)有勇氣面對這些模擬聲音（治療過程中，治療師逐漸將聲音調(diào)至最低）。在接受治療的16位患者中，15位的幻聽強度和頻率減少了，甚至有3人幻聽消失(英國精神病學(xué)雜志，vol 202,p 428)。萊夫說，這些治療方法也可以在治療結(jié)束后繼續(xù)使用。

另一種方法是針對困擾患者記憶和注意力障礙的問題。一旦電腦完成了相關(guān)記錄，就會生成幾項專為精神分裂癥設(shè)定的“大腦訓(xùn)練”程序。通常包括一系列旨在提高患者心智技能的技巧，尤其是記憶力、注意力以及邏輯推理能力。

減少復(fù)發(fā)

目前看來，這些方法可以讓患者能夠正常工作或接受教育，其中也許還有更多潛在的好處。一些人認(rèn)為，精神病背后隱藏的主要是認(rèn)知問題，或許是他們混淆了外部感覺與自己的想法。“如果病情發(fā)現(xiàn)的早，”舊金山醫(yī)學(xué)中心的索非亞·維諾格拉多夫（Sophia Vinogradov）說，“針對大腦的訓(xùn)練計劃可以扭轉(zhuǎn)精神病的一些主要癥狀。”她正在進(jìn)行的一項小型研究表明（未公開），在精神分裂癥早期進(jìn)行大腦訓(xùn)練，可以減輕部分癥狀。

談話治療加藥物或可降低精神病患者的幻聽和幻覺

如果說，大腦訓(xùn)練計劃能扭轉(zhuǎn)精神錯亂還為時過早，但談話治療確實在某種程度上可以減少復(fù)發(fā)。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）臨床指南建議，對所有精神分裂癥患者除了給予抗精神病藥物治療外，還應(yīng)該進(jìn)行談話治療。遺憾的是，大約只有1/10的患者進(jìn)行了行為認(rèn)知治療，大多數(shù)健康機構(gòu)沒有投入足夠的資金來實現(xiàn)這一治療。

英國最大的精神病教學(xué)醫(yī)院、倫敦莫斯里醫(yī)院的大衛(wèi)·泰勒（David Taylor）說：“沒有人說抗精神病藥物是完美的，但至少它可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。”而長達(dá)七年的荷蘭研究表明，長期不服藥的患者情況或更好。然而，對這一論斷應(yīng)謹(jǐn)慎并需反復(fù)驗證。以泰勒的經(jīng)驗，他認(rèn)為可以通過更換藥物來避免副作用，“總能找到一種可以耐受的藥物。”

當(dāng)精神病患者面臨精神崩潰時，藥物是唯一的選擇。事實上，主張?zhí)娲煼ǖ娜艘操澇稍诰皴e亂期進(jìn)行藥物治療——讓患者終生服用藥物的觀點似乎已經(jīng)過時。在部分地區(qū)，這種趨勢已經(jīng)轉(zhuǎn)向，芬蘭開始對精神病患者實行最小劑量用藥，紐約也在嘗試出臺相關(guān)政策。許多國家開始關(guān)注芬蘭的這一計劃，或可能爭相效仿。

布利莫爾非常欣慰，盡管這些天還不時會出現(xiàn)幻聽現(xiàn)象，但這些“聲音”似乎很友善，至少沒有敵意，包括他死去的母親的聲音和指導(dǎo)他寫書的聲音。“這是我富有創(chuàng)造性的一面，”他說，“我和聲音的關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了變化。它喚醒了我，將我?guī)胍粋€新的世界。”