精神分裂癥再思考：不僅僅靠藥物降伏

咸孟飛 馬晉平/編譯

看到光明：多種療法幫助精神病患者擺脫困境

● 對精神病患者的治療，抗精神病類藥物也許弊大于利。目前的趨勢是采用溫和的療法，包括特殊的談話治療和利用虛擬環境的大腦訓練方法。

普里特·布利莫爾（Prter Bullimore）說：“我不能剃須，不能洗臉，全身很臟，因為我總是顫抖著，我成為了典型的精神病患者，人們會在我的窗戶上寫著‘精神病患者出去’，我成為公眾嫌棄的一員。”如今，布利莫爾生命中的這段陰暗期已經過去。目前，他在英國謝菲爾德城經營著一家健康咨詢公司，來往于世界各地進行這方面的講座。

你也許會認為，布利莫爾的轉變應歸功于精神分裂癥的神奇藥物。事實上，正是這些藥物的副作用讓他如此低迷，于是他選擇了看似激進的療法：逐漸停止藥物，嘗試一種新的療法。

原因不明

布利莫爾也許是一例個案。過去，人們認為服用藥物后的副作用是必須付出的代價。現在，這個觀念值得重新思考。不僅是因為藥物的副作用遠大于預期，而且收益也遠小于預期。盡管為避免病情復發而小心謹慎地服藥，但從長期來看，維持最小劑量療效似乎最好。如今，人們對精神分裂癥的安全療法越來越感興趣。

《柳葉刀》雜志目前刊文稱，證實采用特殊談話治療其療效和藥物相似，包括利用虛擬環境和特殊形式的大腦訓練方法。英國華威大學精神病學專家馬克思·伯奇伍德（Max Birchwood）說，如今人們對精神分裂癥的看法已經大為改變，態度明顯改善。

19世紀晚期，歐洲精神病學家首次描述了精神分裂癥，它被認為是最為可怕的精神疾病。這種癥狀常起于青年（10多歲至20歲左右），癥狀表現為：幻聽、幻視并伴隨妄想，比如某些人想要加害于他們。這一時期的精神錯亂無法預測，并將持續多年，他們的生活也因此被摧毀，10%的患者最終自殺。

布利莫爾在29歲那年遭遇到第一次打擊。表面上他的生活看似一切正常：經營著自己的生意，結婚并育有3個孩子。然而他開始覺得有車輛在跟蹤他，會幻聽到別人叫他變態，并在鏡子中看到恐怖電影中的惡魔在背后盯著他。按他的說法，那是一段非常可怕的經歷。有一次出現了可怕的幻覺后，第二天他將電話朝生意伙伴砸去，然后回到家蜷縮在椅子上。他說他在那兒待了整整3周，周圍充滿嘈雜的聲音，十分糟糕。

令人遺憾的是，導致精神分裂癥的原因至今不明。過去很長一段時間認為，這種奇怪的癥狀源自患者本人無法分清究竟是他們自己的想法還是從外部獲得的信息，比如，經常幻聽到有人在議論自己，但又無法解釋這些幻覺或幻想是如何產生的。

目前，已發現許多基因可增加精神分裂癥的患病風險，這些基因大多參與調控和影響大腦發育及功能，或青春期大腦發育成熟時出現偏差，致使疾病的出現；或問題出在吸收多巴胺的中樞神經網絡，依據是，麥角酸酰二乙胺（搖頭丸）和安非他明等迷幻藥能提高腦內多巴胺水平，引起精神錯亂的癥狀。

上世紀50年代前，醫生對包括布利莫爾在內的患者都無能為力，除了將他們關進收容所或給予巴比妥類強鎮靜劑，之后，一組新藥可用于治療急性發作的精神錯亂。眾所周知，抗精神病藥物能夠使焦慮或躁狂的患者鎮靜，即這類藥物能夠阻斷多巴胺通路，這也部分證實多巴胺通路過度激活可以導致精神分裂癥的理論。

致死組合？

隨著抗精神病藥物的使用，精神分裂癥患者可以正常生活，或不住在精神病院治療，這類藥物成了非人性化收容所的終結者。然而，從一開始起，這些藥物也存在一些令人討厭的副作用。

最明顯的副作用是，用藥幾周之后，一些患者面部肌肉開始抽搐和痙攣，直至影響患者的思維。抗精神病藥物似乎可以讓人的思維遲鈍、記憶力下降和產生注意力障礙（疾病本身也可以引起這些癥狀）。最近的一項研究證實了長期服用抗精神病藥物會導致大腦萎縮的猜想。

英國北威爾士精神病學院的大衛·希利（David Healy）說，抗精神病藥物能導致患者產生不愉快和焦慮心情，可能是一種潛在的“致死組合”。他回顧了威爾士精神病院的記錄，發現100年前精神分裂癥患者并不比一般人群有更高的自殺傾向。他說，可能是現代藥物使精神病患者產生了正常人所沒有的不適感，增加了患者的自殺傾向。

然而，潛在的副作用被認為是一種控制疾病所必須要付出的成本。試驗表明，如果一個已控制癥狀的患者停止服藥，其復發的風險更高。但這些試驗都是短期的，通常是幾個月到1年，最長不超過2年。

現在，首次進行了一項停藥與繼續用藥的長期隨訪對照試驗研究，試驗中，停藥組的患者停藥初始階段復發率更高；2至3年后，繼續用藥組患者的數據曲線也出現變化；7年后，比較兩組之間的差異具有統計學意義。更重要的是，停藥組患者功能恢復的概率是繼續用藥組的2倍多 （40%與18%），（JAMA精神病學雜志第70卷913頁）。

換句話說，停藥的患者即使有偶發癥狀，但仍然可以繼續工作或照顧自己。荷蘭弗里斯蘭精神健康研究所的精神病專家萊克斯·旺德因克（Lex Wunderink）依此推測，患者的獨立能力可能被抗精神病藥物多巴胺抑制效應所阻礙。

隨著病例的報道，有人開始懷疑多巴胺理論的正確性。畢竟，從未有強有力的證據表明精神分裂癥患者有過度活躍的多巴胺信號。最近，精神病學家喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）寫了一本反對抗精神病藥物的書《最苦的藥》。與其他人一樣，她認為抗精神病藥物可能是20世紀50年代應用的鎮靜劑的另一種形式。她說，如果你能抑制精神病患者的思考，就等同于扼殺了他們對幻想的興趣。

如今，關于精神分裂癥產生的理論仍存在爭議。研究暗示患者可能其腦細胞表面蛋白質產生了自身免疫反應，或大腦某些化學物質，如谷氨酰胺、5-羥色胺等發生了改變。已有一些早期臨床試驗，表明了一些化合物加強了腦內的谷氨酰胺信號通路，但如果要證實其價值，似乎尚為時過早。

替代療法

與此同時，人們開始對抗精神病藥物的替代療法產生了興趣。比如，類似于行為認知治療（CBT）的談話療法，即通過改變患者思考的治療方式，通常用于克服病人沮喪和焦慮等負面思想。但精神病學家對此存疑，認為精神分裂癥是一種原發性的腦部疾病，CBT都可能無效，談話治療又如何能對大腦產生影響呢？然而，當前的許多研究表明，談話治療聯合藥物是有效的，比如《柳葉刀》刊文認為，這種療法可以作為一種單獨療法。

至少有兩種解釋說明談話療法是有效的。一是心情壓抑或不愉快時容易產生精神疾病（就像布利莫爾一樣，他認為精神分裂癥是一種對壓力敏感的疾病）。談話治療至少可以舒緩這類可能導致人精神崩潰的壓力。二是盡管不能消除幻聽和幻想，但可以幫助患者減少這方面的困擾。包括CBT，目的之一是讓患者意識到那些幻聽或幻想不會對他們造成傷害。

布利莫爾并有沒進行過CBT，而是得到一個非正式團體的幫助——主要是探究其心理疾病產生的原因——布利莫爾5歲時曾受到性侵害。他說，施暴者的話總是在他耳邊一遍一遍的重復，這是我一生無法擺脫的困擾。

從一些初步的實驗結果來看，一項針對幻聽的電腦技術或能鞏固談話治療的效果。利用電腦模擬那些“創傷”患者的聲音，即治療師將這些對話進行數字化改變，并通過電腦顯示器讓患者聽到這些聲音。該技術的設計者、倫敦精神病協會的朱利安·萊夫（Julian Leff）說：“我們把患者帶入他們的地獄”。

幾個療程過后，患者已經有勇氣面對這些模擬聲音（治療過程中，治療師逐漸將聲音調至最低）。在接受治療的16位患者中，15位的幻聽強度和頻率減少了，甚至有3人幻聽消失(英國精神病學雜志，vol 202,p 428)。萊夫說，這些治療方法也可以在治療結束后繼續使用。

另一種方法是針對困擾患者記憶和注意力障礙的問題。一旦電腦完成了相關記錄，就會生成幾項專為精神分裂癥設定的“大腦訓練”程序。通常包括一系列旨在提高患者心智技能的技巧，尤其是記憶力、注意力以及邏輯推理能力。

減少復發

目前看來，這些方法可以讓患者能夠正常工作或接受教育，其中也許還有更多潛在的好處。一些人認為，精神病背后隱藏的主要是認知問題，或許是他們混淆了外部感覺與自己的想法。“如果病情發現的早，”舊金山醫學中心的索非亞·維諾格拉多夫（Sophia Vinogradov）說，“針對大腦的訓練計劃可以扭轉精神病的一些主要癥狀。”她正在進行的一項小型研究表明（未公開），在精神分裂癥早期進行大腦訓練，可以減輕部分癥狀。

談話治療加藥物或可降低精神病患者的幻聽和幻覺

如果說，大腦訓練計劃能扭轉精神錯亂還為時過早，但談話治療確實在某種程度上可以減少復發。英國國家衛生服務體系（NHS）臨床指南建議，對所有精神分裂癥患者除了給予抗精神病藥物治療外，還應該進行談話治療。遺憾的是，大約只有1/10的患者進行了行為認知治療，大多數健康機構沒有投入足夠的資金來實現這一治療。

英國最大的精神病教學醫院、倫敦莫斯里醫院的大衛·泰勒（David Taylor）說：“沒有人說抗精神病藥物是完美的，但至少它可以有效預防復發。”而長達七年的荷蘭研究表明，長期不服藥的患者情況或更好。然而，對這一論斷應謹慎并需反復驗證。以泰勒的經驗，他認為可以通過更換藥物來避免副作用，“總能找到一種可以耐受的藥物。”

當精神病患者面臨精神崩潰時，藥物是唯一的選擇。事實上，主張替代療法的人也贊成在精神錯亂期進行藥物治療——讓患者終生服用藥物的觀點似乎已經過時。在部分地區，這種趨勢已經轉向，芬蘭開始對精神病患者實行最小劑量用藥，紐約也在嘗試出臺相關政策。許多國家開始關注芬蘭的這一計劃，或可能爭相效仿。

布利莫爾非常欣慰，盡管這些天還不時會出現幻聽現象，但這些“聲音”似乎很友善，至少沒有敵意，包括他死去的母親的聲音和指導他寫書的聲音。“這是我富有創造性的一面，”他說，“我和聲音的關系已經發生了變化。它喚醒了我，將我帶入一個新的世界。”