介入治療經皮肝穿刺膽管引流術后出血的臨床療效分析

穆永勝　陳然　朱道生

【摘要】 目的 評價介入治療經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）后膽管出血的臨床應用價值。方法 本組19例患者， 行選擇性動脈造影及引流管造影， 明確責任血管進行介入治療。結果 19例患者造影均證實有出血性病變。18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。1次成功率為88.9%。1例膽管門靜脈瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。術后隨訪3～12個月， 均未發現再發膽管出血。結論 介入治療PTCD術后膽管出血是一種微創、并發癥少、操作簡單、安全、有效的治療方法。具有較高的臨床使用價值。

【關鍵詞】 介入治療；膽管出血；血管造影；栓塞

PTCD是目前治療良惡性梗阻性黃疸的有效方法之一。但是PTCD術后膽管出血是最為嚴重的并發癥。由于膽管出血往往出血量大， 病情危重， 病死率高， 內科保守治療和外科手術治療多療效欠佳。隨著介入放射技術的發展， 血管造影和介入栓塞治療為PTCD術后膽管出血提供了有效的診斷、治療手段。本文對吉林市人民醫院18例PTCD術后膽管出血患者的相關臨床資料進行回顧性總結分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年8月～2013年6月年本院收治PTCD術后發生膽管出血患者19例， 其中男性11例， 女性8例。年齡27～76歲， 平均年齡53歲。膽管癌10例， 胰腺癌6例， 轉移癌3例， 膽管結石取石術1例。其中臨床表現為上腹部疼痛， 發熱、寒戰， 便黑色板油樣便， 嘔血， 休克的癥狀。引流管引出大量血性膽汁。所有病例均為不能外科手術或患者不愿接受手術治療者。

1. 2 方法 使用荷蘭PHILTPS Integris Allnra DSA全身造影機。采用Seldringer穿刺技術， 行選擇性腸系膜上動脈、腹腔動脈、肝總動脈， 明確出血的部位、成度和范圍。造影時如發現肝動脈對比劑外溢、假性動脈瘤形成、血管畸形等出血現象則超選擇性插管至出血動脈分支進一步造影， 明確出血動脈分支數量及范圍， 后依據責任血管不同情況選擇彈簧圈、明膠海綿顆粒進行栓塞。責任血管栓塞后再行肝動脈造影。1例動脈造影未發現明顯異常， 經引流管注入對比劑顯示膽管門靜脈樓， 行膽管門靜脈主干瘺患者接受膽管覆膜支架植入術， 封堵瘺口。

2 結果

本組19例患者。18例肝動脈造影中對比劑外溢12例， 假性動脈瘤7例。采用明膠海綿顆粒栓塞為1例， 單純使用彈簧圈為6例， 使用彈簧圈加明膠海綿顆粒為11例， 栓塞后出血停止。再次造影顯示出血動脈均閉塞。原有假性動脈瘤及對比劑外溢等出血征象消失。1例動脈造影未發現明顯異常， 經引流管注入對比劑顯示膽管門靜脈樓， 膽管門靜脈主干瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。本組病例中， 18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。動脈栓塞1次成功率88.9%本組19例患者隨訪3～12個月， 均未發現再次出血。

3 討論

PTCD術后膽管出血屬于醫源性膽管出血的一種。而因各種醫源性操作所造成的動脈膽瘺、靜脈膽瘺或假性動脈瘤是醫源性膽管出血的病理基礎。其中假性動脈瘤破裂是醫源性膽道出血的重要原因之一[1]。膽道出血的傳統治療方法有內科保守治療和外科治療， 但多療效欠佳。目前， 膽管出血的介入治療以其安全性、微創性、止血準確性被人們所接受。

PTCD術后膽管出血比較少見， 據文獻報道發生率率3，6%[2]。由于肝靜脈和門靜脈與膽管系統壓力差較小， 這就使得動脈膽瘺表現為急劇大量出血， 一旦出現， 病情危重， 常可危及生命。膽管出血典型臨床表現為右上腹疼痛， 黃疸和上消化道出血。如嘔血、黑色板油樣便、引流管流出鮮血， 常呈周期性。選擇性肝動脈造影對診斷膽管大出血具有較高的敏感性。當出血量達0.5 ml/min時即可顯示對比劑外溢[3]。肝動脈造影時膽道出血的直接征象為對比劑外溢， 肝實質內可見片狀對比劑影。動脈膽瘺的間接征象為出血處顯影早， 消退晚的類圓形假性動脈瘤影。如發現對比劑外溢、假性動脈瘤、血管畸形等確診出血征象， 則超選擇插管至出血動脈分支進一步栓塞治療[4]。發現膽管門靜脈瘺時， 行引流管造影可見對比劑經血管引流或見肝實質片狀對比劑影， 顯示膽管門靜脈瘺口， 行膽管覆膜支架封堵瘺口。

肝動脈栓塞治療膽管出血的成功需要根據不同的造影表現、出血部位和栓塞材料制定合理的栓塞策略。目前常用的栓塞材料有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈等。栓塞較大病變動脈宜使用彈簧圈， 單純使用彈簧圈栓塞不能達到永久栓塞的目的， 易發再次出血。對于假性動脈瘤或動脈膽瘺所致的膽管出血多數學者認為單純使用明膠海綿顆粒進行栓塞難以奏效， 應采用明膠海綿顆粒加彈簧圈聯合栓塞治療。栓塞出血動脈的遠近端是標準的治療方法。除能夠控制出血動脈外， 還能有效防止因側支血管的血液流入出血動脈而導致再出血。據文獻報道， 肝動脈栓塞治療膽管出血成功率為75%～100%[5]。膽管門靜脈瘺發病率低， 處理難度大目前國內報道較少， 大多數因膽管反復感染、膽管結石累及膽管壁和附近門靜脈， 導致膽管門靜脈相通引起膽管出血。

本組19例患者中， 18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。1次成功率為88.9%。與文獻報道相似。1例膽管門靜脈瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。全部病例介入治療全部成功。術后隨訪3～12個月， 均未發現再發膽管出血。

總之， 介入治療PTCD術后膽管出血是一種微創、并發癥少、操作簡單、安全、有效的治療方法。具有較高的臨床使用價值。

參考文獻

[1] 李寧，秦鳴放.醫源性膽道出血與假性動脈瘤.中華肝膽外科雜志， 2005，11（3）：212-213.

[2] 錢曉軍，戴定可，翟仁友，等.經皮肝穿刺膽管引流術后膽道出血的臨床分析.介入放射學雜志， 2007，16（10）：702-704.

[3] 郭衛星，程樹群，李楠，等.經皮肝穿刺膽管引流術后并發癥及處理.腹部外科， 2009，03（22）：167-168.

[4] 梁松年，馮博，蘇紅英，等.經皮膽道穿刺引流術后肝動脈出血的介入治療.介入放射學雜志， 2011，09（20）：685-687.

[5] 柴新群.介入治療在膽道大出血中的應用及應注意的有關問題. 中國實用外科雜志， 2003，23（12）：712-713.endprint