醫(yī)院信息化收費管控模式優(yōu)化的研究

●王繼東

醫(yī)院信息化收費管控模式優(yōu)化的研究

●王繼東

醫(yī)院信息化收費是醫(yī)院財務管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院財務工作者應依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，在實踐中，構建科學的管理體系，實現(xiàn)日常管理和信息化有機的融合優(yōu)化，并對部分醫(yī)院收費的信息化管理水平進行引領和示范，減少或消除人為操縱因素，確保經(jīng)濟管理的安全有序。

信息收費 管控 模式優(yōu)化

一、引言

醫(yī)療收費管理是醫(yī)院財務管理的重要內(nèi)容。在行政事業(yè)單位內(nèi)控制度剛剛試行之際，比照新制度，發(fā)現(xiàn)新問題是財務工作者的職責所在。同時，經(jīng)調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)相當一部分醫(yī)院的醫(yī)療收費管理缺乏科學的管理體系，未能有效地實現(xiàn)日常管理和信息化有機地結合，而且由于收費崗位和現(xiàn)金相關性較強，也是醫(yī)院發(fā)生舞弊和貪污的高發(fā)崗位所在。如：中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院住院部主任石某在1996年至2000年四年間采取重復做賬，虛報冒領的手段，以及財務收費系統(tǒng)缺乏足夠的控制程序的漏洞，貪污公款1098余萬元。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院處出納員王某2003年至2005年三年間利用向財務報賬，無人復核記賬憑證和票據(jù)、結賬周期長等漏洞，串改結算票據(jù)來套取現(xiàn)金，共貪污970余萬元。因此，在理論和實踐中科學地對內(nèi)部控制體系和信息化進行有效地融合優(yōu)化，從多層次多維度對部分醫(yī)院收費的信息化管理水平進行引領和示范，能夠減少或消除人為操縱因素，確保經(jīng)濟管理的安全有序。

本課題涉及的研究方法：文獻追蹤法、抽樣法、調(diào)查訪談方法、實地查驗法。

二、文獻回顧、理論分析

1.國外內(nèi)控體系的形成。安然事件發(fā)生后，美國國會于2002年7月頒布了《薩班斯—奧克斯利法案》，接著又建立了COSO內(nèi)部控制框架體系，對證券法欺詐訴訟的時效期限以及公司主要管理者的法律責任、高管收入和外部審計的監(jiān)管、信息披露制度等事項的監(jiān)管都進行了強化。對于公司規(guī)范治理結構、完善內(nèi)控環(huán)境、取信于投資大眾和防范風險發(fā)揮著重要作用。

2.我國內(nèi)部控制規(guī)定的變化。1996年財政部關于印發(fā)《會計基礎工作規(guī)范》中有“會計工作崗位，可以一人一崗、一人多崗或者一崗多人。但出納人員不得兼管稽核、會計檔案和收入、費用、債權債務賬目的登記工作”，“各單位應當建立會計人員崗位責任任制。”“各單位應當建立內(nèi)部牽制制度。”《規(guī)范》從崗位管理角度，明確崗位的責任，并進行內(nèi)部牽制，這或許是我國內(nèi)部控制的雛形。

1999年中華人民共和國主席令24號《中華人民共和國會計法》中有“各單位應當建立、健全本單位內(nèi)部會計監(jiān)督制度。單位內(nèi)部會計會計監(jiān)督制度應當符合下列要求：（一）記賬人員與經(jīng)濟業(yè)務事項和會計事項的審批人員、經(jīng)辦人員、財物保管人員的職責權限應當明確，并相互分離、相互制約；（二）重大對外投資、資立處置、資金調(diào)度和其他重要經(jīng)濟業(yè)務事項的決策和執(zhí)行的相互監(jiān)督、相互制約程式序應當明確；（三）財產(chǎn)清查的范圍、期限和組織程序應當明確；（四）對會計資料定期進行內(nèi)部審計的辦法和程序應當明確。”《會計法》以國家強制約束力的形式，對內(nèi)控的內(nèi)容進行明確，確保經(jīng)濟的合規(guī)運行。內(nèi)控從部門的規(guī)范上升到國家法律層面，規(guī)格層級提升了。可見，內(nèi)控在社會經(jīng)濟運行的重要意義和作用被充分地認可和實施中得以體現(xiàn)。

2008年財政部、證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》。2010年，財政部會同證監(jiān)會審計署、銀監(jiān)會保監(jiān)會又發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第1號——組織架構》等18項應用指引、《企業(yè)內(nèi)部控制評價指引》和《企業(yè)內(nèi)部控制審計指引》。規(guī)范和指引的發(fā)布，表明我國形成了完備的內(nèi)部控制規(guī)范體系，內(nèi)控體系在經(jīng)濟社會全面風險管理中發(fā)揮著不可替代的作用。也是我國立足國情，借鑒國際，趨同國際的又一成功典范。也將為確立我國的市場經(jīng)濟地位，增強了我國的企業(yè)的國際競爭力作出應有的貢獻。

2012年財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，并于2014年1月1日開始在全國各級行政事業(yè)單位中正式實施。我國的內(nèi)部控制制度發(fā)展脈絡，由單項業(yè)務到局部專業(yè)，再到全面風險管理，再細分為企業(yè)和行政事業(yè)兩個部分。內(nèi)部控制規(guī)范作為一種制度，是全面、科學、系統(tǒng)、規(guī)范地參與經(jīng)濟活動管理體系的一個重要組成部分。

行政事業(yè)單位的內(nèi)控制度是指單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控。從靜態(tài)上講，內(nèi)部控制是單位為履行職能、實現(xiàn)總體目標而建立的保障系統(tǒng)，該系統(tǒng)由內(nèi)部控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督等要素組成，并體現(xiàn)為與行政、管理、財務和會計系統(tǒng)融為一體的組織管理結構、政策、程序和措施；從動態(tài)上講，內(nèi)部控制是單位為履行職能、實現(xiàn)目標而應對風險的自我約束和規(guī)范過程。

醫(yī)療行業(yè)作為一個特殊行業(yè)，除了主要具有公益性的特點外，還具有一定的盈利性。國家現(xiàn)階段，不能為全民提供免費的醫(yī)療保健，而且為醫(yī)院提供的財政資金有限。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就得靠收取患者費用來維持運行和發(fā)展壯大。醫(yī)療行業(yè)自身提供公共醫(yī)療服務和公共醫(yī)療產(chǎn)品，也具有經(jīng)營性的特點，因此醫(yī)院具有一定的企業(yè)特性。而內(nèi)控規(guī)范不是具有強制約束力的法規(guī)性文件，我們課題組經(jīng)討論認為，醫(yī)療行業(yè)在具體執(zhí)行和操作時可根據(jù)行業(yè)的特點，部分參照企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范的相關條款（比如內(nèi)控目標可引入發(fā)展戰(zhàn)略，內(nèi)控的原則適當參照成本效益的原則等）。恰當?shù)剡\用和執(zhí)行國家相關規(guī)定，是我們會計人員應具有的職業(yè)素養(yǎng)。同時，我們也迫切地需要財政部門構建和出臺符合醫(yī)療行業(yè)特點的“醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范”。

企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范和行政事業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范以及會計信息化是財政部2014年工作的重點。今年1月6日財政部發(fā)布《企業(yè)會計息化工作規(guī)范》已開始實施。內(nèi)控設計運行的有效性很重要的一方面是通過信息化建設來實現(xiàn)，只有內(nèi)控過程和內(nèi)控規(guī)則融入會計信息化，才能科學地固化流程，防止差錯和舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，確保經(jīng)濟管理活動規(guī)范運行。

三、黑龍江省地市級醫(yī)院信息化收費的管理現(xiàn)狀

筆者所在的課題組成員按照設定相關內(nèi)容及指標，選取黑龍江省五家市級醫(yī)院并對其信息化收費管理情況進行調(diào)研。調(diào)研期間只針對設定指標及內(nèi)容進行記錄，不對具體業(yè)務內(nèi)容發(fā)表看法。但可根據(jù)樣本管理層的需求提供結題后已發(fā)表的成果。

調(diào)研結束后召開課題研討會對選取樣本的內(nèi)控情況分四個方面進行討論，編制了評價報告。

1.總體評價。醫(yī)療收費的管理涉及醫(yī)療收入、應收款項、貨幣資金三方面的管理。通過對省內(nèi)的哈爾濱兩家、大慶兩家、牡丹江一家共五家醫(yī)院信息化收費的應用和管理調(diào)研得出結論：信息化收費的應用和管理水平能夠滿足日常開展業(yè)務和財務管理的需要，但管理的優(yōu)劣差異較大，存在著不同程度的管理風險。

2.效果分析。五家醫(yī)院都實現(xiàn)了歸口管理，財務部門對醫(yī)療收費業(yè)務進行統(tǒng)管，但醫(yī)院根據(jù)規(guī)模和業(yè)務量的大小，有的直接歸財務部，有的單設醫(yī)療收費部門管理。單設部門的負責人存在著為非財務人員的情況，在職責不明晰時，出了問題有雙方推諉責任的現(xiàn)象，使工作的開展出現(xiàn)不應有的混亂。以往的經(jīng)歷中，都存在著不同程度的攜款潛逃、利用票據(jù)舞弊、挪用公款、貪污等現(xiàn)象，給工作造成不應有的損失。

3.缺陷分析。內(nèi)控缺陷是指內(nèi)部控制過程中存在欠缺和不完備的地方。五家醫(yī)院內(nèi)控缺陷主要表現(xiàn)形式為以下幾個方面：（1）組織架構不科學。四家收費員對核算員，核算員對會計；三家核算員是由門診和住院班長兼職，并且核算員兼出納員。（2）人員資格不完備。五家醫(yī)院都存在沒有會計證等相應資質(zhì)的人員從事財務崗的情況，三家醫(yī)院只有一名會計人員符合要求，而且后續(xù)教育不能得到保證。（3）文化教育缺乏。五家醫(yī)院中有四家沒有部門文化的內(nèi)容，不能保證對部門員工的經(jīng)常性的思想文化教育。（4）管理制度不齊全。只有一家醫(yī)院有一項醫(yī)療收費制度。其他各家都不完備。（5）票據(jù)的管控未有效。票據(jù)管理的購買都實現(xiàn)了財務部門統(tǒng)管，設置了專職人員，但使用過程監(jiān)控不到位，沒有實現(xiàn)票據(jù)購、發(fā)、用的程序化管理。（6）預算管控未發(fā)揮。財務部門建立的收入預算細化度不夠，并且沒有定期對實際收入和預算收入進行比對的情況。（7）程序功能不嚴密。主要存在門診收費系統(tǒng)沒有對現(xiàn)金適時監(jiān)控的功能、醫(yī)療保險網(wǎng)和醫(yī)院HIS網(wǎng)沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)、住院登記模塊和住院收費系統(tǒng)的押金收取功能不能互相制約。（8）內(nèi)部審計形同虛設。五家醫(yī)院只有兩家對醫(yī)療收費管理進行了年度審計，并出具了審計報告。（9）外部監(jiān)督不及時。財政部門和審計部門有三家醫(yī)院三年以上沒有進行年度審計和檢查，或者存在檢查走過場的現(xiàn)象。

4.對策建議。應對上述內(nèi)控缺陷的原則主要體現(xiàn)在要合法合規(guī)，全履蓋和適應性三個方面。（1）重建科學合理的組織架構。會計核算員、出納員、票據(jù)管理員、會計等專職化體現(xiàn)不相容職務相分離的原則。（2）配備符合資格和能力的人員。會計核算員、出納員、票據(jù)管理員要有相應的學歷、資格和能力要求，并且要持有會計證及其通過年檢。（3）文化價值觀要確立。部門要形成自己的文化價價值觀如理念、文明守則、崗位規(guī)章等對員工完善的管理制度。根據(jù)部門的特點從業(yè)務和日常管理兩個方面進行制定，主要包括醫(yī)療收入、現(xiàn)金、預收款、應收款、退費、票據(jù)等以及部門管理制度。（5）票據(jù)管理要程序化。在醫(yī)療（門診、住院）收費信息系統(tǒng)中，分別“嵌”入票據(jù)的管理程序，對票據(jù)的登記、發(fā)放、使用實現(xiàn)程序化管理，并實現(xiàn)適時監(jiān)控和管理。（6）收入預算要編制。要分門診和住院分核算單元編制收入預算，并定期對收入的實際數(shù)和預算數(shù)進行比對。（7）嚴密程序功能。通過設計規(guī)范的表單“全部收費員現(xiàn)金統(tǒng)計表”融入門診收費系統(tǒng)，根據(jù)選定的任意時段統(tǒng)計收費員現(xiàn)金存量情況；實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，保證賬務的準確性；建立住院登記結算系統(tǒng)，使住院登記模塊并入住院收費系統(tǒng)，以保障押金的收取制衡和安全性。（8）發(fā)揮內(nèi)部審計的作用。內(nèi)部審計部門要分月、季、年對收費的財務管理性況進行審計。（9）外部監(jiān)督常態(tài)化。財政和審計部門要按年對醫(yī)院的財務管理情況進行檢查和監(jiān)督。

四、醫(yī)院信息收費管控的優(yōu)化

1.收費管理體制。即確立收費管理的組織架構。這里針對較大規(guī)模的醫(yī)院，以大慶市人民醫(yī)院為例作為優(yōu)化后的試點,單設收費管理部門的組織架構示意圖。

主任直接對所有管理人員進行管理，管理人員分為業(yè)務管理人員和日常管理人員，業(yè)務管理人員有會計、出納、票據(jù)管理員，日常管理人員為門診和住院收費班長。兩類管理人員直接對收費員進行管理，彼此互相聯(lián)系又相互牽接，體現(xiàn)內(nèi)控的不相容管理相分離的原則。不論是單設管理部門還是歸財務部統(tǒng)一管理,業(yè)務管理崗位的設置要避免同一崗位既管錢又管賬又經(jīng)手審核票據(jù),否則便會出現(xiàn)漏洞，給貪念的人造成可逞之機。因此所涉及收費的業(yè)務管理人員分設會計崗、出納崗、票據(jù)管理崗是十分必要的。同時，要求各崗位人員不準任意替崗和串崗從事業(yè)務，特別是不能替代收費員從事業(yè)務活動。

2.人力資源政策。（1）人員的錄用符合一定的標準，即不同的工作崗位應具備不同的資格和能力。如財務人員應具有財經(jīng)院校的學歷、會計證、職稱及工作經(jīng)歷和能力：收費人員應具有高中以上學歷、熟練掌握計算機的應用、具有一定的與人溝通能力等。（2）建立定期輪崗的管理制度，部門內(nèi)部會計、出納、票據(jù)人員要按年輪崗，門診和住院的班長也要按年輪崗，門診和住院的收費員內(nèi)部要按日輪崗。一是能使大家熟悉不同的業(yè)務，增加業(yè)務的適應能力和多面性；二是可以在輪崗的過程中發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，歸避輪崗人員作弊的可能。不斷提高收費人員的素質(zhì)，加強新錄入員的院情教育和崗位職責的培訓。所有的環(huán)節(jié)業(yè)務都由人來操作和執(zhí)行，愛崗敬業(yè)，加強收費人員及管理者職業(yè)道德觀念和職業(yè)自律意識，積極組織對收費人員的培訓，加強守法意識和誠信意識。財務人員應當使用正式工，收費員有正式工和臨時工，其中臨時工應當簽定合同并且合同內(nèi)應有擔保條款。擔保人員承擔所擔保收費員在醫(yī)院工作期間發(fā)生的，因過失等行為給醫(yī)院造成損失的連帶賠償責任。以確保醫(yī)院規(guī)避管理風險。人力部門和收費部門的共同招錄收費人員，并在使用中有辭退權。（3）績效工資管控。可采用按工作量發(fā)工績效的辦法,具體辦法為設定考核標準,按月進行考核,并且考核得分和業(yè)務量化指標相結合,即:每名收費員的月績效={[（績效總額*60%）/總的票據(jù)量]*收費員的當月票據(jù)量+[（績效總額的*40%）/當月現(xiàn)金總量]*收費員當月的現(xiàn)金量]}*(考核得分/100)。這樣可以充分調(diào)動收費員的工作積極性，在工作中主動為患者服務，從能保質(zhì)保量地完成工作任務。

3.文化建設。文化建設體現(xiàn)著人的精神內(nèi)涵，并主導著人的意識和行為，并通過職業(yè)道德和價值取向來表現(xiàn)的。主要為組織倡導、遵紀守法、愛崗敬業(yè)、誠實守信、積極進取、團結協(xié)作等。我們制定部門的服務理念和服務公約及部門員工守則，明確工作中的標準、規(guī)則及做事方向，什么應該做，什么不可以做，如何做，做到什么程度，從而使各項工作有序地進行。（1）服務理念：情系患者，服務醫(yī)療，文明守紀，誠信互助。（2）服務公約：儀表端正，文明禮貌。態(tài)度和藹，熱情周到。精通業(yè)務，準確高效。解答咨詢，面帶微笑。環(huán)境優(yōu)美，愛幼尊老。（3）科室員工守則。對員工的日常行為從總的原則、工作秩序、儀表儀容、日常工作規(guī)范、職工考勤、其他幾個方面進行要求。以期對部門員工的行為從多角度加以明確和約束，從而營造一個和諧有序的工作環(huán)境和氛圍。

4.管理制度。員工在日常業(yè)務處理時有遵循的標準和規(guī)則。制度制定得全面、合規(guī)、適應是非常重要的。我們組織人員參考多家的規(guī)章，并經(jīng)多次討論，力求最優(yōu)。希望能夠給醫(yī)療收費的信息化管理提供有益的東西，當然囿于我們課題小組的水平以及采集樣本的數(shù)量和代表性程度，存在著一定的非合理性。

具體包括：醫(yī)療收入的管理制度、現(xiàn)金網(wǎng)點監(jiān)督檢查制度、銀行上門收款業(yè)務銜接的管理制度、醫(yī)療預收款的管理制度、醫(yī)療應收款的管理制度、醫(yī)療退費的管理制度、醫(yī)療欠費費的管理制度、票據(jù)的管理制度、醫(yī)療收費預防意外的管理制度。

5.崗位職責。細化相關收費崗位的職責，并作具體明晰的描述，分主任、會計、出納、票據(jù)管理員、門診收費班長、門診收費員、住院收費班長、住院收費班長、查費員。做到不相容崗位分離和并進行合理和適當?shù)氖跈鄬徟Ｔ诰唧w工作中，通過考試等形式要求各崗人員熟記知曉自已是干什么的，如何干以及工作的標準與界限。

業(yè)務流程管控。我們根據(jù)部門及各崗位的特點設計財務管理權力運行流程圖，使各崗人員按相應的崗位職責和規(guī)定的權限處理日常業(yè)務。具體包括：科室、主任、會計、出納、班長等財務管理運行流程圖。

主任、會計、出納員、票據(jù)管理員、收費班長是收費管理中的重點崗位和關鍵人員。主任采取召開會議、定期走訪、要求及時匯報、業(yè)務審批等辦法進行管控；若主任存在重大事項如現(xiàn)金和賬務未經(jīng)院領導審批的挪用和處理，其他人員包括收費員有直接向院領導或上級部門舉報的權力。

6.信息化技術的運用。醫(yī)院的信息化收費包括門診收費系統(tǒng)和住院收費系統(tǒng)。程序設計管控和程序應用管控。我們程序設計時要選好軟件開發(fā)人員或開發(fā)商。同時，本單位要有懂信息化應用和財務管理的人員介入其中，提出的功能需求要科學、嚴密、合理、全面，并在程序試運行和應用中，根據(jù)具體存在的問題，同開發(fā)人員協(xié)商合理的解決辦法。在過往實際工作中也有利用程序設計的漏洞，進行舞弊或貪污的情形，涉及人員多，危害程度大。這也是很多單位在具體工作中容易忽視或重視不夠的。程序應用時，首先加強權限的管控。和收費有關的人員應嚴格根據(jù)職責和層級分工具有相應的功能和權限。和收費相關人員的功能和權限實行審批制，相應人員填制規(guī)范的審批單，經(jīng)有關人員批準后由權限管理員給予授權。

7.其他。（1）票據(jù)管理要程序化。一是要實現(xiàn)崗位專職化，設票據(jù)管理員；二是要日常管理網(wǎng)絡化，票據(jù)的購入、登記、發(fā)出、使用通過管理模塊“嵌入”收費系統(tǒng)，對票據(jù)的使用進行全程監(jiān)控。票據(jù)管理員從財政部門購入票據(jù)的按號段錄入程序，收費員按領用票據(jù)加以確認后方可使用。同時，票據(jù)進行鋼印號管理，收費員在使用時，票據(jù)號適時打在收據(jù)上，收據(jù)上的號碼和機打號碼應當一致。（2）收入預算管控。編制科學合理的收入預算，按月、季、年對收入進行分析和比對，判別有無異常，發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因，并做出處理，以保證其對收費管理的約束和監(jiān)督。（3）發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用。內(nèi)部審計對財務管理包括收費管理要定期進行檢查，針對存在的問題限期整改，并對后續(xù)的整改結果進行評估，不符合要求的，再整改和再評估，以保證和監(jiān)督內(nèi)控建立和實施的有效性。（4）外部監(jiān)督常態(tài)化。政府的財政部門、審計部門以及紀檢、監(jiān)察部門應當單獨或聯(lián)合按年分階段對所轄單位進行檢查和監(jiān)督，并對內(nèi)控缺陷加以分析，提供審查建議和處理意見，督促整改。

五、結語

經(jīng)濟全球化、信息化深入到社會生活的每一個層面，全面控制經(jīng)濟活動的風險，識別、分析、應對經(jīng)濟風險點是經(jīng)濟生活的重要方面。有效運用內(nèi)部控制方法，構建內(nèi)控管理的原則和方法“嵌入”信息系統(tǒng)的內(nèi)控信息體系，從而發(fā)揮內(nèi)控信息體系應有的作用。并且，我們在經(jīng)濟活動中不應局限于內(nèi)控體系的抗風險作用，還要在工作中創(chuàng)新工作內(nèi)容以及掌握世界經(jīng)濟形勢，國家的產(chǎn)業(yè)政策（如作為衛(wèi)生財務人員要掌握醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保政策、醫(yī)藥監(jiān)管制度等），并恰當?shù)胤治龊瓦\用，及時調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，以抵御其中可能存在的風險。

[1] 財政部會計資格評價中心.高級會計實務2013[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2013：530-554

[2] 國際內(nèi)部控制協(xié)會，國際注注冊內(nèi)部控制師通用知識與技能指南[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2009：192-231

[3] 上海國家會計學院，個體、團隊與組織[M]..北京：經(jīng)濟科學出版社，2011：221-278

[4] 張靜.基于醫(yī)院信息系統(tǒng)下的票據(jù)管理IT設計.中國衛(wèi)生經(jīng)濟[J]，2011（5）

（責編：若佳）

F233

A

1004-4914（2014）03-110-03

黑龍江省會計學會：醫(yī)院信息化收費管控模式優(yōu)化的研究（[2014]1-73）]

王繼東，大慶市人民醫(yī)院，研究員級高級會計師，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟管理 黑龍江大慶 163316）