腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的原因分析及對策

楊洪政

【摘 要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥發生的原因及預防對策。方法：分析520例腹腔鏡膽囊切除術的基本情況。結果：520例患者發生并發癥12例，占2.3%，其中膽管損傷3 例，膽漏2例，膽總管殘余結石2例，腹腔出血2 例，腹腔膿腫1例，切口感染及切口疝1例，皮下氣腫1例。結論：良好的外科醫師職業道德意識、嚴格掌握手術適應證，科學熟練地解剖方法和精細、嚴謹的手術操作、圍手術期各環節合理處置是避免腹腔鏡膽囊切除術術中膽管損傷及術后嚴重并發癥發生的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥；處理

【文章編號】1004-7484（2014）03-01051-01

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最廣泛、效果最顯著的手術，具有創傷小、恢復快等優點。因此在我國普遍開展，并且日益成熟。但是在臨床實踐中仍有并發癥發生，但同時也有膽道損傷，膽漏，腹腔出血、膽總管殘余結石，切口感染等并發癥。我院2011年1月一2014年1月行LC的患者520例，術后并發癥12例，發生率為2.3%，現就其發生原因，以及處理情況報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組發生并發癥12例，男5例，女7例，年齡29—72歲，平均50.5歲，其中急性結石性膽囊炎8例，慢性結石性膽囊炎4例；有腹部手術史2例。患者均經B超，CT或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查確診為膽囊結石，排外肝外膽管結石，手術指征明確。

1.2 手術方法 采用全身麻醉常規三孔或四孔法操作，氣腹壓力12-15mmhg，如膽囊三角區嚴重粘連呈“冰凍樣”無法解剖可行中轉開腹。

1.3 并發癥分析：520例患者12例發生并發癥，占2.3%，其中膽管損傷3 例，膽漏2例，膽總管殘余結石2例，腹腔出血2 例，腹腔膿腫1例，切口感染及切口疝1例，皮下氣腫1例。主要并發癥處理：①膽管損傷的處理：術中發現膽管部分損傷，膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即中轉開腹行膽管修補，對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流，根據狹窄，梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸 Roux--Y 吻合術。②漏膽的處理：做B 超，ERCP 等，在確保膽管下端無梗阻，膽管無損傷的情況下可考慮行單純引流管引流，一般5-7d 膽漏可自行閉合，否則應果斷采取手術或Ⅱ期手術，發生腹膜炎時應及時開腹引流。

2討論

腹腔鏡膽囊切除術已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結石，膽囊炎等的金標準，膽囊的炎癥程度等因素影響，術后都可能發生多種并發癥，隨著微創技術在臨床中的廣泛開展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊良性疾病外科治療的金標準，但仍有一定的并發癥，本組520例患者12例發生并發癥，占2.3%，與文獻報道接近一致。

2.1膽道損傷： 膽道損傷，尤其是肝門部膽道損傷是LC 最嚴重的并發癥之一，發生率大多數文獻報道為0.2%-0.7%。應慎重處理膽道解剖變異可有效減少膽管損傷。一旦造成膽管損傷，根據損傷情況決定放置膽管支架引流（包括“T”管和“U”形管引流）。

2.2 膽漏：膽漏發生率為0.14%一0.17%，一旦發生膽漏應及時行ERCP 明確瘺的部位，以決定是否手術。輕度膽囊管殘端瘺可經內窺鏡鼻膽管引流（ENBD）；若有腹腔引流管，小的膽汁滲漏術后引流可能閉合；發生腹膜炎時應及時開腹引流。

2.3 膽總管殘余結石：術前診斷不明確，B 超對膽總管結石的診斷率僅達60%一70%，遺漏膽道結石的診斷或術中游離膽囊管時，誤將膽囊管內小結石擠入膽總管可造成膽總管殘余結石。因此，術前全面檢查，高度警惕繼發膽總管結石，除B 超外，CT，ER— CP，MRCP 既可以明確診斷，又可同時對其治療；對膽囊多發小結石病人。術中操作忌擠壓過猛，以防把細小或碎裂的結石擠入膽管。

2.4 對于腹腔鏡切除術后并發癥預防的對策我們認為，膽囊切除的關鍵是Calot三角的正確處理，如處理不當，可發生嚴重的肝外膽管損傷。經驗證明，對Calot三角粘連嚴重，解剖變異，術中難以辯認“三管一壺腹”時，主要方法是先分離膽囊周圍粘連，尋找膽囊壺腹部與交界部，避開肝總管和膽總管，向膽囊管方向分離，解剖出膽囊管。膽囊頸部有結石嵌頓時，可用分離鉗輕輕擠壓，將嵌頓的結石擠入膽囊內，能順利解剖出膽囊管，若結石嵌頓較緊，也可將膽囊頸切開取石。若膽囊萎縮膽囊管解剖困難，可行膽囊次全切除術，不必強求完整游離膽囊管，保留的部分膽囊后壁黏膜，用電刀燒灼即可，膽囊床用電凝泵處理出血。

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