公立醫院內部控制效果研究

劉萍 鄧柯

[摘 要] 本文根據《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》及《行政事業單位內部控制規范（試行）》，以問卷調查的方式，采用利克特（Likert）分級度量的方法，對某省公立醫院的內部控制現狀進行了調查。本文發現：首先，在內部控制目標的實現效果上，公立醫院內部控制整體有效，其中基礎性控制目標實現較好，但高層次控制目標稍有欠缺，說明公立醫院內部控制建設水平存在一定差距。其次，在單位層面內部控制上，公立醫院內部控制水平高于“一般”水平。但由于公立醫院存在產權關系、治理結構和資源配置等方面存在問題，單位層面的內部控尚未達到“較好”水平。本文實證研究結果表明，公立醫院需要繼續優化單位層面的內部控制活動，提高效率、效果等高層次目標的控制水平，這與目前公立醫院改革方向一致。

[關鍵詞] 公立醫院；內部控制；控制效果

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 05. 006

[中圖分類號] F239.45；R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）05- 0008- 03

1 引 言

按COSO的內部控制整合架構，內部控制目標的實現由控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督五大要素共同作用促成。而公立醫院作為非營利組織，其內部控制具有其特殊性。公立醫院大多為國有事業單位，在控制環境（產權關系、治理結構、組織結構、人力資源政策、管理與經營哲學等）、風險意識、外部衛生監督方面具有同一性，其控制活動因素在內部控制上具有主導作用。

2 調查方法

2.1 調查內容與調查問卷

結合《行政事業單位內部控制規范（試行）》和醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》的規定，對單位層面的內部控制的研究應重點關注：（1）單位應當單獨設置內部控制職能部門或者確定內部控制牽頭部門，負責組織協調內部控制工作。（2）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。（3）單位應當建立健全內部控制關鍵崗位責任制，明確崗位職責及分工，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監督。（4）建立健全醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，積極開展并不斷改進醫院內部價格管理工作。（5）有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。（6）執行相關法律法規，財務管理制度健全，財務管理體制和機構設置合理，財務管理人員配置合理，崗位職責明確。（7）單位應當充分運用現代科學技術手段加強內部控制。

根據上述內容，本文就公立醫院內部控制目標及單位層面的控制活動這兩個方面進行統計分析，按照利克特（Likert）分級量度法，對每個項目提出問題，采用五級量度作答，用1～5分別代表很差、較差、一般、較好、很好。通過調查對象對這些問題進行不同程度的判斷，據以了解每個項目目前的實現效果情況。

2.2 問卷調查的可信度檢驗及描述性統計

我們選擇的調查對象是某省的公立醫院的財務負責人及部分財務人員。為保證問卷的回收率，本次調查在某省公立醫院財務人員繼續教育培訓班課后，采用了當場填寫的形式發放和回收。財務人員培訓班由某省大型綜合醫院舉辦，并且在授課過程中對調查內容進行講解，確保了問卷的有效性。在填寫過程中，各單位積極響應本研究，一些被調查人員不僅認真填寫問卷，同時還在相關問題上提出自己的見解，為我們更深入地了解公立醫院的內部控制情況提供了寶貴的資料。問卷共發放130份，收回106份，其中有效問卷99份，無效問卷7份，有效問卷回收率為76.15%。

樣本數據的可信度檢驗采用采用Cornbachs α進行檢驗，α=■1-■。式中，k為所探討問卷項目個數。檢驗結果如表1所示，從該表可以看出，信度系數大于0.9，說明調查表具有較高的信度，樣本通過內部一致性信度系數檢驗。

3 內部控制效果實證研究

3.1 內部控制目標的實現程度

3.1.1 內部控制效果的整體評價

我們以“您認為貴單位的內部控制整體是否有效”這個問題來評價內部控制的整體效果，統計結果如表3所示。從表3中的統計結果可以看出：絕大多數被調查者都認為本單位的內部控制有效程度較高，即較高有效和完全有效，占總樣本的53.54%。但是，仍然有46.46%的被調查者認為本單位的內部控制的有效性一般。

3.1.2 內部控制效果的分項評價

從表4中的統計結果可以看出：首先，“合理保證單位經濟活動合法合規”、“財務信息真實完整”的控制目標實現較好，這說明公立醫院對基礎控制目標的實現程度很好；但是，“資產安全和使用有效”、“提高醫療公共服務的效率和效果”的控制目標實現程度較低，說明高層次的控制目標實現程度并不是所有醫院都做得好。

其次，從表5可以看出，公立醫院控制目標實現程度的均值大于4，即都高于較好水平。這表明絕大多數公立醫院都重視控制活動的建設。但是，仍然有部分（36.36%）單位的控制目標實現程度低于“較好”水平（得分小于4）。這表明，雖然某省公立醫院大體醫療政策相同而且具有相同的控制環境，但是在醫院內部控制活動的建設上，各公立醫院對內部控制的認識度和執行度存在一定差距，并不是所有的醫院都實現了“較好”水平以上的控制目標。

3.2 單位層面內部控制效果的評價

根據我們對利克特（Likert）分級量度法的設計，如果單位層面內部控制水平Q得分顯著高于3，則表示醫院的單位層面內部控制水平顯著高于“一般”水平。待檢驗預期的數學表達為：H0∶ Q≤3，H1∶Q>3，檢驗統計量為：

t=■～t（n-1）。

檢驗結果是，T=3.700，檢驗P值（單尾）=0.00，這個檢驗結果說明，公立醫院單位層面內部控制水平高于“一般”水平，醫院重視內部控制。

但是，在“一般”水平之上還有“較好”和“很好”兩個層級，公立醫院單位層面內部控制究竟處于何種水平呢？從表6可以看出，單位層面內部控制平均數為3.67，這表明采購內部控制整體水平并沒有達到“較好”水平，檢驗的數學表達式為：H0∶Q=4，H1∶Q<4，檢驗統計量為：

t=■～t（n-1）。

由樣本得到T=-8.957，檢驗P值<0.00（單尾，接近于0，但不等于0），檢驗結果說明拒絕Q值達到4的水平的預期。所以，從總體來說，公立醫院單位層面內部控制整體水平并沒有達到“較好”水平。

醫院內部控制高于“一般”水平，但是未達到“較好”水平，可能的原因是公立醫院加強內部管理的需求，以及財政及上級主管部門重視下，行業內規范性文件、醫院管理年建設、等級醫院評審等這些因素提升了內部控制整體水平。

但是，公立醫院單位層面的內部控制未達到較好水平。可能的原因是受產權關系、管理與經營哲學、醫療資源配置等因素制約和影響。產權關系方面，目前公立醫院為國有事業單位，所有權歸國家所有，衛生主管部門代表國家行使醫院所有權，但是，主管部門不擁有對高等院校下屬的醫院的人事任免權，同時又要履行衛生監督職責，致使醫院管辦不分；管理與經營哲學方面，目前公立醫院的領導方式大多是集權形式，高層領導大多是醫療專家出身，在醫院經營管理上往往不具備系統的管理理論。隨著醫院要求實現精細化管理，這樣的管理方式越來越不適應現代醫院管理的需要；醫療資源配置方面，在財政撥款減少的情況下，醫院更加注重經濟效益，往往導致醫院爭拉病源，但是目前衛生資源的配置并未起到較好的引導作用，醫療市場的資源規劃尚有很大的優化空間。需要注意的是，我們這里強調的是單位層面的整體內部控制水平，而不是單個的內部控制措施，因為在內部控制措施中，某些項目的得分低于4，并不說明內部控制整體水平低。

4 結論及建議

公立醫院內部控制不僅受國家會計制度體系的約束，還受到醫療行業規范的約束，公立醫院的控制具有自身的特征。本文以問卷調查的方式，對某省公立醫院的內部控制現狀進行調查，對問卷調查結果進行分析，結論如下：

首先，公立醫院的基礎性內部控制目標實現較好，但是在資產安全和使用有效、促進服務效率和效果的實現上，尚有一小部分單位內部控制效果明顯落后于其他單位，說明公立醫院內部控制建設水平存在一定差距。

其次，單位層面內部控制水平高于一般，但尚未達到較好水平。在公立醫院改革中，醫院產權關系、管理經營哲學、衛生資源配置方面的改革已經進入深水區，某些區域已經開始了具體措施的試點工作。這些措施將促進并提高單位層面的內部控制實現效果。

根據上述發現，本文認為，公立醫院優化內部控制的潛力較大，內部控制建設仍然是擺在公立醫院主管部門面前的一項重要任務。同時，在內部控制優化過程中，重點是提高資產使用效率、提升醫療服務效率和效果，加快推進公立醫院改革，讓人民群眾能真切感受到改革成效。

主要參考文獻

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