30例胸腔鏡單孔隱蔽切口治療手汗癥圍手術期護理

方春香 孫超君

【摘要】目的：探討胸腔鏡單孔隱蔽切口手術治療手汗癥的治療護理方法。方法：回顧性分析2012年1月～2013年2月我院30例胸腔鏡單孔隱蔽切口手術治療手汗癥患者的圍手術期護理措施。對女性患者采取第3肋間乳腺外緣腋下小切口，男性患者采取經乳暈弧形切口。結果：本組病例手汗均消失，4例（13.3%）輕度代償性多汗，無需進一步治療，術后2個月好轉。隨訪時間1～14個月，平均8.2月，其中7例>12個月。無霍納綜合征。術后切口隱蔽，瘢痕不明顯，患者滿意。結論：手汗癥的圍手術期通過正確的護理干預是單孔胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的療效基礎。

【關鍵詞】隱蔽切口；手汗癥；胸腔鏡單孔；圍手術期；護理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）10-0016-02

手汗癥是指在正常溫度和沒有精神緊張的情況下，支配手部汗腺的交感神經異常興奮，雙側手掌出汗較正常人明顯增多的一種病變。目前胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術是治療手汗癥療效最確切方法。以往多采用2或3個小切口行雙側胸交感神經鏈切斷。為使切口更隱蔽，手術更微創，我院2012年1月～2013年2月采用胸腔鏡單孔隱蔽切口手術治療手汗癥30例，均獲成功，切口隱蔽，患者滿意，現將圍手術期護理體會報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～26歲，平均21.0歲。手汗伴足底多汗22例，腋下多汗21例。按Lai等[1]的手汗分級標準：輕度，手掌潮濕；中度，手掌出汗可濕透一只手帕；重度，手掌出汗呈滴珠狀。本組明確診斷為手汗癥[1]，中度13例，重度17例，嚴重影響生活，手術意愿強烈。術前行胸部CT、心電圖、血生化以及甲狀腺功能等檢查，排除甲狀腺功能亢進、糖尿病、肺結核或神經癥。

1.2 手術方法

單腔氣管插管全麻，仰臥位，向對側30?～45°，雙上肢外展90°。一般先行右側手術，男性取乳暈邊緣弧形切口長1 cm，女性取乳腺外緣第3肋間腋下約1 cm切口。在第3肋骨表面（R3切斷）靠近神經干的兩側無血管區域電灼壁層胸膜，將神經干用電凝鉤頭挑出電灼切斷，切斷后的神經斷端再輕輕點燒一下，保證兩斷端有3～5 mm的距離。為消除可能存在的Kuntz束及側支，將切開范圍向交感干內、外側做適當延伸，尤其是向外側延伸2 cm，以保證神經主干和側支均能完整切斷。交感神經鏈切斷前后記錄掌溫變化，切斷后掌溫上升1～3 ℃視為手術有效。術畢仔細檢查術野確認無活動性出血，沿原切口置入16 F細管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入生理鹽水碗中。囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口，不留置胸管。同法完成對側胸交感神經切斷。

2 結果

手術均順利完成，術后雙手多汗癥狀立即消失，雙手溫暖干燥。手術時間9.2～20.5 min，平均14.2 min。無霍納綜合征、術后大出血、手術死亡等嚴重并發癥發生。術后住院1～3 d，平均1.4 d。手術瘢痕均不明顯。30例術后隨訪1～14個月，平均8.2月，其中7例>12個月。術后手掌多汗全部消失，術前伴足底多汗22例中，17例足底多汗明顯減輕；腋下多汗21例中，術后多汗明顯減輕19例。所有患者無復發癥狀，療效滿意。4例術后即出現輕度代償性多汗，隨訪2個月均有所緩解，未達到嚴重干擾生活的程度。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

大部分患者由于疾病原因，長期影響學習、社交、工作等方面容易產生自卑心理，迫切期望得到根治。同時，患者對疾病及手術知識認識缺乏，因而產生焦慮恐懼，害怕手術帶來更重并發癥。因而自患者入院后就應向患者及家屬詳細介紹疾病的相關知識和科室團隊的技術力量、胸腔鏡手術的優點、過程、注意事項、術后療效及可能出現的并發癥，提高患者對疾病及手術的認知度，以減輕患者的心理壓力，消除緊張情緒，以最佳狀態接受手術。

3.1.2 術前準備

入院后行手術前常規檢查如血化驗、心電圖檢查、及行肺功能、胸部X線、備皮。手術前一晚禁食10h、禁水6h。

3.1.3 術前宣教

呼吸道準備 吸煙患者勸導戒煙，指導患者做坐位胸式深呼吸訓練。指導患者行有效咳嗽排痰訓練：指導正確的咳嗽體位，取端坐位，四肢放松，然后深吸一口氣，屏氣片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，痰液隨氣流沖出。術前戒煙2周以減少呼吸道分泌物有感染者先行抗感染治療。并講明吸煙與咳嗽痰量的正比關系，及講解深呼吸等肺功能訓練的重要性。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理

①術后嚴密監測生命體征，本組病人均為全身麻醉，給予心電監測、血氧飽和度監測，由于胸腔鏡術中持續單側肺通氣，增加了肺內右向左分流，容易造成低氧血癥的發生[2]，持續低流量氧氣吸入，若SpO2<95%時應加大氧流量或面罩吸氧，同時密切觀察患者的面色、呼吸（節律、頻率、幅度）、瞳孔的變化。術后取平臥位，頭偏向一側，生命體征平穩可取半臥位，鼓勵患者深呼吸有效咳嗽咳痰。②掌溫觀察 單孔胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術成功的有效方法是掌溫檢測，因而術后觀察手掌、足底、腋下出汗情況。

3.2.2 術后宣教

①疼痛的護理：說明術后疼痛的原因，評估疼痛的程度。指導患者深呼吸放松肌肉，聽聽清音樂，并給患者提供一個安靜、溫馨的環境，以減輕不適感。當患者咳嗽咳痰時，疼痛難受時，必要時給予鎮疼劑，緩解疼痛。②呼吸道管理：有 報 告 認 為[ 3 ]肺不張持續72h以上易引起感染致肺炎。因此鼓勵或協助患者早期下床活動，改善心肺循環功能 ，增加肺活量，增進食欲，防止肺部并發癥，促進腸蠕動。指導做深呼吸，保持呼吸道通暢。③飲食指導：術后有不同程度胃腸脹氣，加之術后活動受限，使胃腸功能降低，胃酸分泌減少，故應少量多餐，進食易消化的高蛋白高熱量食物。

3.2.3 并發癥的觀察和護理

①霍納綜合征 是一組表現為患側瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球內陷顏面無汗，潮紅的綜合征。是胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥最嚴重的并發癥，是術中誤傷星狀神經節引起[ 4 ]。本組無發生此并發癥。②氣胸及皮下氣腫 要密切觀察患者有無氣促胸悶、呼吸困難、煩躁不安等表現。勤聽呼吸音，注意生命體征變化，觸摸頸肩部、胸部有無腫脹及捻發感。本組病例未發生此類并發癥。術后第1天復查胸片均正常。③術后出血 注意觀察患者血壓、神志、心率情況，及手術切口敷料滲出情況。一旦發現或有懷疑出血，即刻報告醫生并做好再次手術準備。本組無發生。④代償性出汗 是原來手掌，臉部流汗好轉，而背部、前胸、大腿內側、臀部流汗比原來增加，是術后常見并發癥，隨著時間的推移，這代償性出汗能逐漸恢復。本組有4例出現輕度代償性出汗，隨訪2個月均有所緩解，未達到嚴重干擾生活的程度。

4 出院指導

術后1天出院，1周后即可恢復正常工作，囑患者注意勞逸結合，注意休息，避免重體力勞動；門診隨診；仍應進行深呼吸及有效的咳嗽，建議繼續戒煙。

5 討論

胸腔鏡手術治療手汗癥是近年來公認的微創方法，而單孔法胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術更具有微創、安全、有效等優點，備受醫生和患者的青睞，尤其是女性患者。單孔法胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術圍手術期護理要加強術前的宣教工作，加強與患者溝通，改善患者心理狀態，術后做好生命體征的監測；病情的觀察及并發癥觀察處理，完善有效的圍手術期護理，是保證手術患者順利康復的重要環節其一。

參考文獻：

[1]Lai YT，Yang LH，Chio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy.Neurosurgery，1997，41（1）：110-113

[2]胡建才，朱水波，張曉明，等.電視胸腔鏡手術治療血氣胸200例報告[J].華南國防醫學雜志，2008，22（3） ：62

[3]赤木榮子〔日〕.呼吸訓練對預防術后呼吸并發癥的意義.國外醫學護理學分冊，1994，13（1）：32

[4]張沛，李強，張誠，等.胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的臨床研究[J].重慶醫科大學學報，2009，34（6） ：779-780