關于我國統一城鄉醫療保障制度的思考

醫療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，它關系到改革、發展、穩定大局，是社會保障制度中最復雜的一項。經過十多年的改革，我國已經基本確立了以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鄉醫療救助制度為框架的醫療保障制度體系。但是，由于諸多原因，我國現行醫療保障制度還存在很多問題，覆蓋面不全保障水平低等與我國居民收入水平的顯著提高存在強烈反差，與我國居民日益增長的醫療保障需求還有很大距離。因此，繼續推進我國醫療保障制度的改革勢在必行。

一、我國以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度為主體的醫療保障制度框架已初步形成，有效地保障了城鄉居民的基本醫療需求，發揮了“安全網”和“穩定器”的作用，促進了經濟發展與社會和諧穩定。但是，從多年運行實線來看，總體上還存在許多問題：

1、醫療衛生資源配置不合理。目前，國家在醫療資源配置上存在著過于明顯的城鄉和大小醫療機構差異。在一些經濟發達的大城市，衛生資源過度配置的情況十分普遍，優質資源過度向大醫院集中，吸引了大量常見病、多發病患者，門診治療人滿為患；而方便且成本低廉的村、鄉或社區甚至縣級衛生服務機構很少有人問津，表現為城市大醫院門庭若市與基層醫院冷冷清清的反差，形成衛生機構“倒三角”布局與衛生服務需求的“正三角”分布。衛生資源配置的不合理，導致資源利用效率降低，是長期存在的突出問題，也是導致“看病難、看病貴”和居民得不到醫療保障的原因。

2、醫療費用控制難度大。一方面，醫療消費具有無限趨高性，隨著經濟社會的發展和醫療技術水平的提高，新技術、新設備、新藥品的不斷出現，而患者醫療需求的標準也不斷升高，導致醫療費用持續上漲。另一方面，在現行醫療體制中，由于醫藥不分、“以藥養醫”的特殊經營機制與補償機制造成醫療機構多開藥、開貴藥現象經常發生，導致醫療費用過高。醫療費用上漲過快的同時，個人負擔比例過高也成為一個現實問題。醫療費用的控制仍是一個最大的問題。在現實中仍存在大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用的過度服務，導致醫療費用居高不下，居民參加了醫療保險仍不能有效的解決“看病難”、“看病貴”的問題。

3、醫療保障覆蓋面不夠。以九江市為例，靈活就業群體的醫療保障網基本不存在，他們幾乎游離在醫療保障體系之外，其中尤以農民工群體的醫療保障缺失情況最為嚴重；私營、個體企業大大小小仍有近1千家15000余名職工沒有參保；由于單位運行情況不景氣，沒有參保和斷保的企業有300多家。城鎮職工基本醫療保險制度中，對破產企業下崗失業職工缺乏可操作性的參保方法。政策規定“破產、撤消單位退休人員基本醫療保險費，由單位按照當地退休人員人均醫療費一次性繳納10年旳基本醫療保險費后，由當地社會保險機構負責其基本醫療待遇。

4、我國保險制度缺乏銜接。目前我國建立的城鎮職工醫療保障制度、新農合醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度是根據不同人群設計的。制度的分割運行造成各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成了參保者無法在正常區域流動及醫保管理機構之間的矛盾。目前，社會流動性越來越大，工作崗位變動越來越頻繁，一部分人的身份在短時間內會發生多種變化，可是三項醫保職能分別由勞動、衛生、民政等部門分管，一個人因身份改變而想繼續用同一個帳戶參加其他醫保是不可能的。

二、我國醫療保障制度改革的基本思路是通過深化醫藥衛生體制改革，建立健全和完善各項醫療保障制度，逐歩解決現行制度中存在的問題，提高制度運行效率，條件成熟后整合各項制度，逐步實現城鄉統一的醫療保障制度，確保人民生命健康得到有效保障。

1、建立城鄉統一醫療保障制度的基本原則。堅持與經濟、社會發展水平相適應的原則：醫療保障制度設計必須與我國的國情相適應。在籌資水平方面，既不要太高，又不要太低影響制度的可持續發展過低就不能發揮社會保險的大數法則效應，也不要太高，要充分考慮現階段地區差異的因素，在制度銜接方面，既要考慮有條件的地區先行探索，又不要操之過急，搞“跨越式”發展。堅持政府主導和責任分擔的原則：醫療資源配置需要政府進行主導，政府的主導作用主要體現在制定社保法律法規、政策、建立制度、機制和體制，引導、推動和監督制度的實施，提供財政補助、宣傳培訓、督促管理等方面。需要明確的是，政府在醫療保障制度改革方面只負有限責任，“有限”才能有效，不能形成對政府的“依賴機制”，必須增強個人的自我保障意識，形成合理的責任分擔機制。最后需要說明的是，政府主導必要并不意味著放棄市場機制的作用，只有利用市場機制中的供求規律，一邊從供方逐手改革費用支付方式抑制“供給引致需求”的產生，一邊通過改革費用償付機制以減少需方對衛生資源的濫用，才能比較有效地降低社會醫療保險中的道德風險，在這方面商業保險的很多經驗是政府在主辦社會醫療保險時可以借鑒的。

2、城鄉統一醫療保障制度改革的目標。實現醫療保障的全覆蓋：全覆蓋是指具有我國國籍的公民，在患病、需要醫療救治的時候，都可以獲得醫療保障制度的保障。無論公民是否從業，無論公民是城鄉戶口，一律可以獲得醫療保障制度的保障。實現醫療保障制度的統一即城鄉統一的醫療保障制度體系：統一醫療保障制度，可以保障公民平等地享受醫療保障制度。不會一起城鄉、工農、行業和其他身份的不同而有所差異。統一醫療保障制度，可以避免歧視性政策，可以縮小社會各階層貧富差距。實現公眾利益的最大化：目前，我國個人醫療衛生費用支出迅速增長，已經超過了人均收入的增長；公民的醫療衛生消費支出，已成為繼家庭食品支出、教育支出后的第三大消費支出。確定實現公眾利益最大化的目標，可以體現制度設計追求的目標是使全體公民都能夠公平地獲得醫療保障制度的保障，可以防止權力部門損害社會公眾的利益。

3、城鄉統一醫療保障制度的設計思路。統一后的城鄉醫療保障制度體系包括三大支柱，即社會醫療保險制度、社會醫療救助制度、商業保險，這三大支柱相互協調、相互補充，共同發揮保障公民身體健康的作用。社會醫療保險制度：整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度，即三險合一統稱社會醫療保險。其功能是保障公民在患病、需要醫療救治時，能夠獲得醫療保險資金的補償和幫助，醫療保險制度是對公民醫療需求的基本保障。社會醫療救助制度：醫療救助制度的功能是保障公民在患病救治、無力支付個人自付部分醫療費用的時候，國家和社會給予醫療救助的制度。一般來說，醫療救助的對象是生活在貧困線以下、因大病無力支付巨額醫療費用的需要接受社會救助人員及家庭。對于低保人員及其家庭成員生病，無力支付醫療保險制度中規定的個人自付部分，可以實行減免。經過本人申請、政府有關管理部門審查，低保人員及其家庭可以獲得醫療救助制度的幫助，醫療救助制度可以承擔低保人員及其家庭成員無力承擔的個人自付部分的醫療費。商業醫療保險：商業醫療保險作為醫療保險體系的一大支柱是基本醫療保險的補充。商業醫療保險設置為兩種：一是與社會醫療保險捆綁強制參加的，用以解決社會醫療保險超封頂線部分的醫療費用。二是自愿參加的，以人的身體為對象，保證被保險人在保險期限內因疾病或意外事故所致傷害時的費用或塤失給予補償。此種商業醫療保險，可以滿足患者較商層次的醫療需求，其保障社會醫療保險個人自付的部分、社會醫療保險不提供保障的部分、社會醫療保險不承擔責任保險。

4、實現城鄉統一的醫療保險制度的步驟。深化醫療衛生服務體制和藥品流通體制的改革：醫藥衛生體制改革是推進醫療保障制度改革的基礎，只有建立良好的醫療衛生服務體制、藥品流通體制，才能探討醫療保障制度的完善，才能探討城鄉醫療保障制度設計的統一。2009年4月6日，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》公布的方案提出了深化醫藥衛生體