日本老人保健制度的創(chuàng)建

【摘 要】20世紀(jì)80年代以后日本進入了社會保障制度改革的第一階段，推行醫(yī)療改革，減少政府開支是這一時期社會保障制度改革的關(guān)鍵，而醫(yī)療保障制度改革的突破口就是創(chuàng)建老人保健制度。文章試對老人保健制度創(chuàng)建的背景、主要內(nèi)容以及實施的成效與存在問題作簡單探析。

【關(guān)鍵詞】老人保健制度 背景 內(nèi)容 評價

【中圖分類號】R19 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）29-0189-02

一 老人保健制度創(chuàng)建的背景

這一時期社會保障制度進行改革的根本原因是日本經(jīng)濟的衰退。1955～1972年，日本經(jīng)濟經(jīng)歷了高速增長時期，在這18年間，日本經(jīng)濟增長率年均約10%。乘著經(jīng)濟高速增長的快車，老人醫(yī)療保障制度也得以確立發(fā)展。1961年日本實現(xiàn)了“國民皆年金、國民皆保險”的老人醫(yī)療保險的全覆蓋。1972年開始實施70歲以上老人原則上的醫(yī)療免費制度。然而，“在經(jīng)濟高速發(fā)展時期倡導(dǎo)的所謂福利元年體制下的全民醫(yī)療保險以及養(yǎng)老保險制度，是試圖追趕歐洲福利國家‘從搖籃到墳?zāi)埂哪Ｊ剑叩氖歉吒＠⒏哓?fù)擔(dān)保障模式。”① 也就是說日本老人醫(yī)療保險是建立在經(jīng)濟高速增長的基礎(chǔ)上的，一旦經(jīng)濟發(fā)展出現(xiàn)危機，老人福利醫(yī)療也必將崩潰。

1973年爆發(fā)了第一次石油危機，日本首當(dāng)其沖。“因其石油幾乎完全依賴進口（進口比率為99.7%）……所以就首當(dāng)其沖，像晴天霹靂一樣受到了最沉重的打擊。”② 日本經(jīng)濟甚至出現(xiàn)了戰(zhàn)后的第一次負(fù)增長。經(jīng)過第一次石油危機，日本經(jīng)濟就由高速增長轉(zhuǎn)為了低速增長。這樣，靠經(jīng)濟高速增長建立起來的老人醫(yī)療保障制度不得不實行改革。

20世紀(jì)80年代后，老人醫(yī)療費用的急劇膨脹是老人保健制度創(chuàng)建的重要原因。老人醫(yī)療費用的高漲，一方面是因為1972年以來實行老人醫(yī)療免費制度，刺激了老人就醫(yī)的積極性。另一方面，80年代后老齡化的迅速發(fā)展，再加上生活水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的改進，老人的平均壽命大大延長了，這樣就造成了老人醫(yī)療的長期化。而高漲的老人醫(yī)療費用對國民健康保險的沖擊最大。因為老人退休后便失去了作為被雇傭者的被保險人資格而轉(zhuǎn)入各市町村的國民健康保險，結(jié)果各市町村的國民健康保險中的高齡老人所占比例遠遠高于被雇傭者保險，這使得多數(shù)市町村的國民健康保險陷入了財政困難。“重建財政成為社會保障政策的重要課題，而這一課題的核心問題是老齡化引發(fā)的醫(yī)療保障費用增長。”③“日本型社會福利模式”的提出為老人保健制度的創(chuàng)建奠定了思想基礎(chǔ)。

1973年的世界性經(jīng)濟危機給日本經(jīng)濟帶來了致命的打擊，使得人們不得不重新審視全民福利的道路是否適合日本國情。1974年自民黨總干事橋本登美三郎發(fā)表《社會福利憲章》，提出了對1972年設(shè)想的福利社會方案進行修正意見的“日本型社會福利”構(gòu)想，強調(diào)社會福利應(yīng)該以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)，強調(diào)個人責(zé)任。1986年政府發(fā)表的《厚生白皮書》中，明確提出了自助、互助、公助的思想，強調(diào)個人自助、自立是最基本的原則，在此基礎(chǔ)上的鄰里、社區(qū)之間的互助起主要作用，而國家的責(zé)任只是為上述自助、互助提供必要的幫助和創(chuàng)造發(fā)展的環(huán)境，明確了“小政府、大社會”的發(fā)展方向，為老人保健制度的創(chuàng)建奠定了思想基礎(chǔ)。

另外，西方國家福利制度改革浪潮也對日本老人保健制度的建立有一定影響。20世紀(jì)70年代，由于石油危機，歐美主要發(fā)達國家的經(jīng)濟同時陷入了經(jīng)濟增長停滯和物價上漲并存的“滯漲”狀態(tài)。為應(yīng)對“滯漲”危機，各國積極采取對策，其中一點便是削減政府在社會保障事業(yè)上的投入。日本向來以追趕西方國家福利制度為目標(biāo)，時刻關(guān)注歐美國家在社會保障方面的改革動向。因此，西方國家這一時期的福利制度改革浪潮必然對日本產(chǎn)生影響，也敦促日本積極思考西方模式是否適應(yīng)日本，從而探索日本型福利模式。

二 老人保健制度的主要內(nèi)容

1982年7月《老人保健法》出臺，成為老人保健制度建立的重要標(biāo)志。《老人保健法》將醫(yī)療事業(yè)和保健事業(yè)作為并行的兩個部分，保健事業(yè)作為一項新的醫(yī)療體系進行定位。服務(wù)的人群也分為兩個部分：一個是醫(yī)療事業(yè)。服務(wù)的對象主要是70歲以上或者65歲以上臥床不起的老年人；另一部分則是保健事業(yè)。服務(wù)的對象主要是40歲以上的日本公民。總的來說，日本的老人保健制度是一套比較完整的體系，包括老人醫(yī)療制度、老人保健設(shè)施、老人醫(yī)院制度、老人訪問看護制度幾個方面。

1.老人醫(yī)療制度

“ 《老人保健法》的主要目的是將老人的醫(yī)療和保健從一般人的健康保險體系中剝離出來，形成相對獨立的體系。”④

此法中所規(guī)定的醫(yī)療對象是加入醫(yī)療保險制度70歲以上或者患有重病臥床不起的65歲以上老人。“對于這一部分對象提供的醫(yī)療保障服務(wù)是，住院不超過2個月，每天可獲得300日元的補貼，門診治療不超過1個月，每天可獲得400日元的補貼，對醫(yī)療費用的補貼規(guī)定了一個上限。”⑤ 為防止亂就診的發(fā)生，法律規(guī)定在就診時，患者必須交納部分費用，同時對患者負(fù)擔(dān)的部分實行浮動制度：對門診就醫(yī)，從1999年以后，根據(jù)門診醫(yī)療費額度的變化，每兩年改定一次；住院者的自費額度則從2001年開始，根據(jù)住院醫(yī)療費額度的變化每兩年改定一次，余下的費用則由國家、地方政府及醫(yī)療保險機構(gòu)按比例分擔(dān)。《老人保健法》中還規(guī)定，政府財政負(fù)擔(dān)30%，其中中央政府負(fù)擔(dān)20%，都道府縣負(fù)擔(dān)5%，市町村負(fù)擔(dān)5%，剩余的70%由各個保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)。這樣，就徹底地廢除了1973年開始實施的“老人醫(yī)療免費制度”，變公費負(fù)擔(dān)老人醫(yī)療費用為各保險機構(gòu)互助、國家公助與老人自助的新制度。

2.老人醫(yī)院制度

《老人保健法》中對設(shè)立老人醫(yī)院和老人病床作了比較明確的規(guī)定，并規(guī)定了對老人醫(yī)院的經(jīng)營進行監(jiān)督和檢查的制度，收費也與一般醫(yī)院區(qū)別開來，在很大程度上杜絕了長期住院和不必要的住院現(xiàn)象。老人醫(yī)院主要收容慢性病老人，與積極治療相比，更重視充實護理人員。在這里，政府規(guī)定的檢查和注射項目費用主要由政府和醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。“這種醫(yī)院根據(jù)情況又可以分為兩類：一類是護理人員配備充足、符合醫(yī)療法規(guī)定的特別許可老人醫(yī)院；一類是雖在人員配備上不太符合醫(yī)療法的規(guī)定，但收容老年人比率比較高的其他老人醫(yī)院。”⑥ 對于在這些醫(yī)院就診的老人，保險者只負(fù)擔(dān)檢查費和注射費，有時對第一類醫(yī)院住院的老人可以負(fù)擔(dān)護理費和住院醫(yī)療管理費。另外，無論在何種醫(yī)院，住院者都必須負(fù)擔(dān)保險中自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分費用。

3.老人保健設(shè)施

1986年，政府對《老人保健法》進行了修改，提出了創(chuàng)建老人保健設(shè)施的設(shè)想。

老人保健設(shè)施是介于醫(yī)院和特別護理養(yǎng)老院之間的中間設(shè)施，它的主要功能是對完成治療的老人，進行身體康復(fù)和生活機能康復(fù)訓(xùn)練，使他們能夠盡快恢復(fù)到能夠生活自理的程度。長期以來由于沒有這樣一個中介設(shè)施，致使許多老人雖然治療期已經(jīng)結(jié)束，但因未恢復(fù)到能夠生活自理的程度，不得不繼續(xù)留在醫(yī)院，帶來了社會性住院與老人醫(yī)療費上漲等問題。“大多數(shù)老人保健設(shè)施分為入所服務(wù)和在宅服務(wù)兩大部分。入所服務(wù)指的是病弱臥床等需要照料的老人住進老人保健設(shè)施接受醫(yī)療服務(wù)及生活服務(wù)。原則上入所時間為3～6個月。在宅服務(wù)是為在家休養(yǎng)的臥床老人提供短期入所（2周以內(nèi)）、日間入托、送飯上門等服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容有飲食照料、入浴服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等。”⑦ 老人保健設(shè)施的創(chuàng)建將老人的醫(yī)療（老人醫(yī)院）、保健（老人保健設(shè)施）、福利（特別護理養(yǎng)老院）有機結(jié)合，形成功能各異的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)。

4.老人訪問看護制度

所謂老人訪問看護制度，即對有病或負(fù)傷在家、臥床或處于準(zhǔn)臥床的老年人，在主治醫(yī)生認(rèn)為有訪問看護的必要時，派護士或保健士到家中進行療養(yǎng)上的照顧和必要的輔助診療服務(wù)。主要有觀察病情、照顧飲食起居、對家庭人員進行護理指導(dǎo)。實施主體主要是地方公共團體、醫(yī)療法人、社會福利法人和民政部門承認(rèn)的組織（地方醫(yī)師會、護理協(xié)會）中達到一定標(biāo)準(zhǔn)，由地方政府指定的團體或組織。提供服務(wù)的訪問看護機構(gòu)，從地方政府接受老人訪問看護療養(yǎng)費，而負(fù)責(zé)指導(dǎo)的醫(yī)生，由保險機構(gòu)支付報酬。利用者自己負(fù)擔(dān)的費用主要有兩種：即按照比例應(yīng)由自己負(fù)擔(dān)的基本費用和其他使用費，后者主要指利用者自行指定的特別護理項目。老人訪問看護制度可以說為之后護理保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。

三 老人保健制度實施的成效與存在問題

老人保健制度是20世紀(jì)80年代日本社會保障制度改革的突破口，這一制度的實施取得了一定的成效。

1.《老人保健法》實施之后，老人醫(yī)療費用的膨脹問題得到了控制

“ 《老人保健法》實施之前的1982年，老人醫(yī)療費的年增長比例是13.2%，實施之后的第二年即下降到8.2%。1984年也基本上維持在8.8%，可以說非常有效地抑制了老人醫(yī)療費用的高漲。”⑧

2.老人保健制度的創(chuàng)建，推動了保健事業(yè)的發(fā)展

《老人保健法》將保健事業(yè)作為一項新的醫(yī)療體系進行定位。保健的對象是40歲以上的公民，對其健康教育、健康咨詢、健康檢查、機能訓(xùn)練、保健巡回指導(dǎo)等提供保健服務(wù)。提供保健服務(wù)的主體是設(shè)立在各個社區(qū)的保健所。保健所的日常費用由國家、地方政府、市町村各負(fù)擔(dān)三分之一。加大了地方政府特別是基層政府對保健事業(yè)的財政投入。

隨著老人保健福利事業(yè)的開展，對具有專業(yè)技能人員的需求也開始增加。此后培養(yǎng)專門人才的專業(yè)技術(shù)學(xué)校紛紛興起，護理士、理療士、福利士等國家職稱考試和資格認(rèn)證政策也逐漸出臺。

老人保健制度在實施過程中也存在許多問題：一是老人保健制度的財政支出方式無法區(qū)分中青年與高齡者的醫(yī)療保險費，造成代際間費用負(fù)擔(dān)方式的不明確。二是老人醫(yī)療是由各市町村各自提供的，而老人醫(yī)療所需費用卻主要是公費與各保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)，這樣就造成了財政運營方面的責(zé)任不明確。按照以前的醫(yī)療保險體制，國民健康保險中，各市町村的保險費存在差距，最大達5倍左右。三是老人的自費負(fù)擔(dān)越來越重。剛開始的階段，根據(jù)一般高齡者的負(fù)擔(dān)能力，規(guī)定了就醫(yī)時老人所需負(fù)擔(dān)的自費額度，一般不多，但隨著老人醫(yī)療費用占全體國民醫(yī)療費的比例不斷提高，老人應(yīng)根據(jù)其所得到的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費的想法逐漸被接受。20世紀(jì)80年代后，老人自費負(fù)擔(dān)越來越重。

隨著老齡化的進一步發(fā)展，老人醫(yī)療費用的不斷增長，老人保健制度的弊端越來越突出，改革老人保健制度的呼聲也越來越高。可以說，老人保健制度是開啟日本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)構(gòu)造徹底性改革的過度橋梁。

注 釋

①③④⑤⑧沈潔.日本社會保障制度的發(fā)展[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2004：70、78、79、80、81

②劉昌黎.現(xiàn)代日本經(jīng)濟概論（第二版）（研究生用書）[M].大連：東北財經(jīng)大學(xué)出版社，2008：15

⑥金春林.從日本老年醫(yī)療保健制度看建立老人看護制度的必要性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2001（1）

⑦陳錦秀、龐書勤.日本老人保健設(shè)施的研究[J].福建醫(yī)藥雜志，2000（4）

〔責(zé)任編輯：林勁〕