老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題探討

〔摘要〕 國(guó)際上老年長(zhǎng)期護(hù)理保障主要可分為兩類(lèi)：一是以美國(guó)為代表的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式，二是以日本和德國(guó)為代表的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)模式。目前，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，空巢家庭越來(lái)越多，失能老人的比例不斷增加，長(zhǎng)期護(hù)理欠缺成為老年人安度晚年的巨大威脅。在中國(guó)解決當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期人口高齡化帶來(lái)的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)使老年長(zhǎng)期護(hù)理保障覆蓋所有城鄉(xiāng)老年人口，以“部分積累模式”為老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌集資金，制定合理的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的支付條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)等措施，推進(jìn)中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保障制度建設(shè)。

〔關(guān)鍵詞〕 老年人，長(zhǎng)期護(hù)理保障，人口老齡化

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1004-4175（2014）01-0081-05

〔收稿日期〕 2013-11-01

〔基金項(xiàng)目〕 國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目（12BRK010），負(fù)責(zé)人張民?。簧轿鞔髮W(xué)政治與公共管理學(xué)院特色學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)成果。

〔作者簡(jiǎn)介〕 張民?。?964-），男，山西永濟(jì)人，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)槿丝诶淆g化與社會(huì)保障。

隨著我國(guó)人口老齡化的加快和家庭小型化、人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，社會(huì)上生活困難的老人數(shù)量日益增多。為了適應(yīng)這一形勢(shì)變化，2012年12月28日第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)修訂并通過(guò)了《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》（以下簡(jiǎn)稱《老年法》），其中第30條規(guī)定，“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求”，“對(duì)生活長(zhǎng)期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼” ①。但是，因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保障工作在我國(guó)尚處于起步階段，保障對(duì)象、費(fèi)用籌措、保障方式、服務(wù)內(nèi)容、政府責(zé)任等都沒(méi)有明確規(guī)定。因此，本文擬在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，對(duì)在我國(guó)建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保障體系問(wèn)題進(jìn)行探討，以促使《老年法》的相關(guān)規(guī)定盡快從“倡導(dǎo)”變成“實(shí)踐”。

一、老年長(zhǎng)期護(hù)理保障的產(chǎn)生與發(fā)展態(tài)勢(shì)

現(xiàn)代社會(huì)保障制度建立雖然已有130多年時(shí)間，但在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問(wèn)世之前，無(wú)論是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，一般都不提供針對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保障。那么，什么是長(zhǎng)期護(hù)理呢？根據(jù)國(guó)際社會(huì)的定義，“長(zhǎng)期護(hù)理”是指“在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)向日常生活無(wú)法自理者提供一套綜合服務(wù)。其內(nèi)容不僅包括健康，更多體現(xiàn)在日常生活照顧護(hù)理上” 〔1 〕。而當(dāng)今發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保障的開(kāi)展情況，主要是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，即“對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀蠈?dǎo)致生理或心理上的某些功能全部或部分喪失，致使生活無(wú)法自理，需要入住專門(mén)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期的康復(fù)護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用（如醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)費(fèi)用）” 〔2 〕。

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在部分發(fā)達(dá)國(guó)家取得了長(zhǎng)足發(fā)展，已經(jīng)建立起較為完善的老年長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。目前，比較有代表性的主要可分為兩類(lèi)：一是以美國(guó)為代表的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式，二是以日本和德國(guó)為代表的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)模式。

二十世紀(jì)七八十年代，隨著美國(guó)人口老齡化的增長(zhǎng)，越來(lái)越多老人的日常生活呼吁家庭護(hù)理或其他形式的幫助，因此，在先期進(jìn)入老齡化的美國(guó)，政府針對(duì)這部分老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求建立了“商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”制度。因?yàn)榇饲八麄兊摹搬t(yī)療照顧計(jì)劃也僅提供給老年人短期（最高可獲100天）專業(yè)家庭護(hù)理的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。雖然醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃可支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的一半，但條件是這個(gè)家庭已經(jīng)因支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用而破產(chǎn)” 〔3 〕，所以這項(xiàng)福利對(duì)普通家庭來(lái)說(shuō)并無(wú)多少價(jià)值可言。今天，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式已成為美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)最受歡迎的險(xiǎn)種，它由商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)運(yùn)營(yíng)性質(zhì)、方案、范圍和價(jià)位，其繳費(fèi)費(fèi)率由投保年齡、津貼給付方式、被保險(xiǎn)人選擇的保險(xiǎn)利益和保險(xiǎn)條款人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)等方面決定。為規(guī)范這一險(xiǎn)種，美國(guó)的保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)曾主持制定《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法規(guī)》，規(guī)定了保險(xiǎn)公司在護(hù)理保險(xiǎn)方面要遵守的最低標(biāo)準(zhǔn)和投保方應(yīng)享有的權(quán)利，“至1993年，美國(guó)的絕大多數(shù)州都通過(guò)了類(lèi)似示范法規(guī)的法律或規(guī)定，促使他們的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展” 〔4 〕。迄今，美國(guó)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)較為成熟，多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)基本上滿足了不同人群的需要。

在美國(guó)之后進(jìn)入老齡化社會(huì)的德國(guó)和日本，根據(jù)本國(guó)老年人需要和其養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)選擇了社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。這種模式由國(guó)家出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)制要求每個(gè)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人必須同時(shí)參加護(hù)理保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)待遇的給付方式上包括貨幣的給付和服務(wù)的給付，或是兩者的結(jié)合。其不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的地方在于，接受護(hù)理等級(jí)評(píng)估是享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要條件。目前，德國(guó)的法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)” 〔5 〕，以雇員和雇主繳納保險(xiǎn)費(fèi)的方式籌集保險(xiǎn)費(fèi)。雇員和雇主的繳費(fèi)比例為工資總額的1.7%，各繳納一半（2007年后改為1.95%）。日本創(chuàng)設(shè)的護(hù)理保險(xiǎn)制度于1995年提出，于2000年4月正式實(shí)施。根據(jù)日本的相關(guān)法律，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源50%由政府承擔(dān)，另一半由被保險(xiǎn)人繳納。繳納人群是：“第一類(lèi)的是 65 歲或以上的、居民地在日本的某一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人，不論其國(guó)籍、性別、年收入等情況，從其養(yǎng)老金中扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)；第二類(lèi)包括法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人以及其有權(quán)獲得贍養(yǎng)的、年齡在 40 歲至 64 歲之間的配偶，從其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)” 〔6 〕。

德、日模式較之美國(guó)的模式有兩大優(yōu)點(diǎn)：首先，公平性強(qiáng)。在較大程度上保障了人人平等享受養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)益，解決了全社會(huì)的老年護(hù)理問(wèn)題。其次，責(zé)任明確。通過(guò)采用強(qiáng)制性的參保方式，政府代替市場(chǎng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的責(zé)任主體，有利于克服“市場(chǎng)失靈”。但是，德、日模式也有兩個(gè)缺點(diǎn)：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)重。由政府負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)因人口老齡化程度的加重?zé)o法承擔(dān)龐大醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而導(dǎo)致財(cái)政赤字，影響國(guó)家整體的發(fā)展。二是靈活性較差。由于受到政府在繳納標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量方面的規(guī)制，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)模式經(jīng)常無(wú)法滿足具有不同層次的老人的各種需求，從而造成“共吃大鍋飯”和“服務(wù)均等化”的困局。因此，需要及時(shí)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行修訂。如2005年以來(lái)，日本曾為促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)更加市場(chǎng)化和契約化，對(duì)其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行過(guò)改革，旨在發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，減少護(hù)理資源的浪費(fèi)。

二、我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障存在的嚴(yán)重缺失

我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但與高額的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用存在矛盾，需要政府出面建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。

近年來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上出現(xiàn)，有了三款主要的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，分別是國(guó)泰人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司2005年1月推出的“康寧長(zhǎng)期看護(hù)健康保險(xiǎn)”、中國(guó)人保股份有限公司2006年6月推出的“全無(wú)憂長(zhǎng)期護(hù)理個(gè)人健康保險(xiǎn)”和瑞福德健康保險(xiǎn)公司2011年4月推出的“瑞福德長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”。其中，“瑞福德的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)具有長(zhǎng)期護(hù)理、老年護(hù)理的雙重保障及保費(fèi)豁免功能，可以說(shuō)是國(guó)內(nèi)首個(gè)純粹意義上的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)” 〔7 〕。但是，在我國(guó)由于受“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念的影響和收入水平的限制，大多數(shù)老人尚缺乏通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，因此使我國(guó)當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)處于供需脫節(jié)狀態(tài)。但是，從客觀上來(lái)看，老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求呈不斷上升趨勢(shì)，要解決其與高額保費(fèi)之間的矛盾，就要求我國(guó)政府盡快構(gòu)建自己的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。

一方面，在人口老齡化加劇的形勢(shì)下，我國(guó)失能老人的比例在不斷增加，需要長(zhǎng)期護(hù)理。目前，隨著20世紀(jì)50年代第一次生育高峰出生的人群進(jìn)入老年，我國(guó)的老年人口數(shù)量呈現(xiàn)出加速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)?！案鶕?jù)民政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和全國(guó)老齡辦2013年10月發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》，“預(yù)計(jì)在2013年底全國(guó)60歲及以上老年人口將突破2億。同時(shí)，老年人口的高齡、失能和空巢化將進(jìn)一步加劇，失能老年人口將從2012年的3600萬(wàn)人增長(zhǎng)到2013年的3750萬(wàn)人。慢性病患病老年人數(shù)和空巢老年人口數(shù)量今年都將突破1億人大關(guān)” 〔8 〕。同時(shí)，由于人們生活條件的改善和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們壽命高齡化的趨勢(shì)也越來(lái)越明顯，今天“80歲以上高齡老人以每年100萬(wàn)人的速度遞增，2013年將達(dá)到2300萬(wàn)人” 〔9 〕。因此，早在2007年10月全國(guó)老齡委就預(yù)測(cè)，2030～2050年“中國(guó)人口總撫養(yǎng)比和老年人口撫養(yǎng)比將分別保持在60%～70%和40%～50%” 〔10 〕，有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)的低撫養(yǎng)比的“人口黃金時(shí)期”將于2033年結(jié)束。而人口老齡化和高齡化的結(jié)果，導(dǎo)致了我國(guó)老年人在長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療費(fèi)用方面的開(kāi)支大幅度增加。同時(shí)，年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的生理性及疾病引起的病理性老化，老年人身體各方面功能不斷減退，需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。加之，在老齡化的大量人口中，“老年癡呆”也成為老年人的常見(jiàn)病之一，病程長(zhǎng)達(dá)10年到20年。因此，隨著人口老齡化的快速發(fā)展，向老年人口提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)十分具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

同時(shí)，隨著我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，“空巢老人”面臨更為嚴(yán)峻的生活困難，產(chǎn)生了長(zhǎng)期護(hù)理的需求。從20世紀(jì)70年代末以來(lái)，我國(guó)連續(xù)三十多年的計(jì)劃生育特別是獨(dú)生子女政策，導(dǎo)致我國(guó)社會(huì)的家庭結(jié)構(gòu)在城市特別是大中城市的家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化。這些家庭的子女長(zhǎng)大以后，因?yàn)榍髮W(xué)、工作的原因，大都會(huì)離開(kāi)父母到異地（包括異國(guó)）生活，即便有一部分留在同一個(gè)城市，但一般也不會(huì)選擇與父母同住。另外，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，“目前中國(guó)15歲至30歲的獨(dú)生子女總?cè)藬?shù)約有1.9億人，這一年齡段的年死亡率為萬(wàn)分之四。也就是說(shuō)，中國(guó)每年新增‘失獨(dú)家庭’7.6萬(wàn)個(gè)。截至2012年，全國(guó)范圍內(nèi)的‘失獨(dú)家庭’已超過(guò)100萬(wàn)。這意味著有近200萬(wàn)老年人因?yàn)槭プ优媾R巨大的養(yǎng)老、醫(yī)療、心理等方面的困難” 〔11〕。而按照醫(yī)學(xué)上生育極限年齡為49歲來(lái)看，這些失去孩子的母親很少再能生育自己的第二個(gè)孩子。通過(guò)我們?cè)?013年暑期對(duì)京津等地部分城市的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市“空巢老人”生活上的主要憂慮（擔(dān)心）一是生活不能自理，二是生病無(wú)人照顧。

在我國(guó)，由于家庭規(guī)模的縮小和人口壽命的延長(zhǎng)，“四二一”、“四二二”甚至“八四二一”的家庭結(jié)構(gòu)，必然使照顧老一輩的中青年夫婦“后繼乏人”，因?yàn)橐粚?duì)夫婦不僅至少要照顧1名子女，而且一般要面對(duì)數(shù)量翻番的父母和祖父母。這樣，有的中年夫婦如果要照顧年邁的父母還要隔代照顧祖父母的話，顯然就有些力不從心。

但是，另一方面，老年人安度晚年的巨大需要與高額的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用存在矛盾。在我國(guó)，雖然長(zhǎng)期以來(lái)每年GDP的增速都在8%以上，但是人均GDP水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比卻仍然較低，可支配收入還比較有限，尤其是在城市里工作了一輩子的企業(yè)職工在退休以后的收入更是大幅度下降，可支配收入就尤為低下，其手中的養(yǎng)老金除了日常開(kāi)銷(xiāo)，一般就所剩無(wú)幾。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前中國(guó)城市“空巢老人”的主要經(jīng)濟(jì)支出結(jié)構(gòu)比例如下：生活費(fèi)用66%，看病費(fèi)用25.1%，補(bǔ)貼子女4.8%，周濟(jì)他人0.58%，其他（旅游、健身）3.5%。

應(yīng)該說(shuō)，老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)，是提高老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵?？墒?，老年階段由于人體器官的老化，老年人自然成為疾病的高發(fā)人群，因此，很多時(shí)候養(yǎng)老金和醫(yī)療費(fèi)都變成了他們的“活命錢(qián)”。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近三年來(lái)隨著醫(yī)療通脹的不斷上升，老年人每年就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分之外，由個(gè)人繳納的部分也越來(lái)越多，使相當(dāng)部分的退休人員“不敢看病”。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，影響城市“空巢老人”及時(shí)就診的主要原因如下：費(fèi)用太貴24.7%，行動(dòng)不便10.4%，無(wú)人陪伴5.6%，對(duì)醫(yī)院不信任5.7%，其他53.4%。從中我們可以發(fā)現(xiàn)40%多的老年人生病后，因?yàn)閾?dān)心“費(fèi)用太貴”、“行動(dòng)不便” 、“無(wú)人陪伴”（即缺乏長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)）等原因而不能及時(shí)就診。這是由于老年人遇到生存風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)比較高，而且目前醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)承擔(dān)的是一般醫(yī)療費(fèi)用。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的高保費(fèi)，對(duì)于一般的低收入家庭是難以承受的。我們?cè)谡{(diào)查中了解到，不少城市“空巢老人”說(shuō)，“人老病多，沒(méi)有幾百元錢(qián)別想進(jìn)醫(yī)院，看一次感冒，少花也要二三百元”，這對(duì)于無(wú)單位報(bào)銷(xiāo)或不能及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的老人的確難以負(fù)擔(dān)，他們處于“吃飯與吃藥”不能兩全的境地，在生病期間他們接受專業(yè)性服務(wù)也根本談不上。他們?cè)谏∑陂g的照顧者為：老伴49.9%，子女37.1%，雇保姆（鐘點(diǎn)工）8.9%，親戚1.7%，沒(méi)人照顧2.4%。

良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是城市空巢老人的基本生活保障。但是，城市“空巢老人”目前的生活方式，暴露出他們經(jīng)常存在很大的安全隱患。據(jù)調(diào)查，大部分城市“空巢老人”都堅(jiān)持自己維持生活，在吃飯、洗澡、上下樓梯、做簡(jiǎn)單家務(wù)等日?；顒?dòng)中勉強(qiáng)自理。然而，這并不表明城市空巢老人的身體健康狀況就不用擔(dān)心。根據(jù)我們的調(diào)查數(shù)據(jù)，目前的城市空巢老人中，61%的人至少患有一種以上慢性疾病，特別是一部分人腿腳不便、行動(dòng)遲緩，需要?jiǎng)e人照顧。尤其是對(duì)高齡老人（90歲以上），其子女的年齡也在70歲以上時(shí)，兩代人的護(hù)理保障如果都依靠第三四代后人時(shí)就非常困難。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明， 52%的“空巢老人”在生病期間的家務(wù)，實(shí)際主要由老伴承擔(dān)，子女、親戚等在這方面提供的幫助十分有限。這樣就出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，當(dāng)老年夫婦的另一半也生病在床或去世以后，失偶老人的生活就難以維持了！

鑒于以上原因，以長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求，就構(gòu)成了我國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)一個(gè)比較大的需求空間。而針對(duì)老年人的社會(huì)或商業(yè)護(hù)理保障（險(xiǎn)），是實(shí)現(xiàn)巨大的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求和社會(huì)的老年護(hù)理產(chǎn)業(yè)供給對(duì)接的重要制度。但是商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的價(jià)格不是一般家庭所能承受，因此發(fā)達(dá)國(guó)家才推出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策，對(duì)生活無(wú)法自理、需要入住養(yǎng)老院接受長(zhǎng)期的康復(fù)和護(hù)理、或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償。

三、建設(shè)中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的構(gòu)想

當(dāng)前中國(guó)人口老齡化的壓力日趨嚴(yán)重，但公共社會(huì)保障體系和補(bǔ)充社會(huì)保障發(fā)展還不完善。加之，許多家庭在教育、住房、醫(yī)療方面開(kāi)支過(guò)高，也制約了他們對(duì)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)能力。因此，我國(guó)不能依靠發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)解決未來(lái)人口高齡化帶來(lái)的護(hù)理問(wèn)題，而應(yīng)因地制宜建設(shè)適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。

（一）老年長(zhǎng)期護(hù)理保障應(yīng)覆蓋所有城鄉(xiāng)老年人口。隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，老年人口的比例越來(lái)越大，人數(shù)也越來(lái)越多。因此，針對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度建設(shè)問(wèn)題，已經(jīng)提到了我國(guó)政府的重要議事日程，可以說(shuō)這是一項(xiàng)嶄新的民生工程，我們應(yīng)該避免像養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等制度在建立之初就帶有的城鄉(xiāng)有別的制度不公。而統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的老年長(zhǎng)期護(hù)理保障必須進(jìn)行制度創(chuàng)新，即在政府主導(dǎo)下，從城鄉(xiāng)實(shí)際情況出發(fā)，堅(jiān)持以保障城鄉(xiāng)居民年老后的基本生活為出發(fā)點(diǎn)，以制度建設(shè)和完善為核心，選擇適合城鄉(xiāng)不同特點(diǎn)老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式；建立包括基礎(chǔ)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移性保障和補(bǔ)充性保障在內(nèi)的覆蓋城鄉(xiāng)居民的、多層次的具有科學(xué)性、可操作性和前瞻性的運(yùn)行機(jī)制。現(xiàn)階段，各級(jí)政府在建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索中，應(yīng)首先做好制度設(shè)計(jì)、規(guī)劃安排、組織實(shí)施等諸方面的工作，應(yīng)通過(guò)制度安排把全部城鄉(xiāng)居民都納入該項(xiàng)保障體系之下，特別不能忘記當(dāng)前游離在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)之間的農(nóng)民工、失地農(nóng)民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工等，讓所有的老人在晚年階段真正做到老有所依。

目前，我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)已經(jīng)相對(duì)成熟，可以成為下一步建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度基礎(chǔ)。而老年長(zhǎng)期護(hù)理保障在保障對(duì)象的確認(rèn)、管理、擴(kuò)面等方面的工作都可以借鑒以上兩種保險(xiǎn)的相關(guān)做法。除此之外，發(fā)達(dá)國(guó)家建立和完善老年長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的經(jīng)驗(yàn)也相當(dāng)可貴，比如我們應(yīng)該努力模仿醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式，在參保對(duì)象、制度運(yùn)作、機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面依附于醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。這樣既能保證有較大的覆蓋范圍、成熟的管理方式，又相對(duì)可以降低設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成本。

（二）以“部分積累模式”為老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌集資金。從應(yīng)對(duì)人口老齡化和照顧代際公平的需要出發(fā)，筆者建議我國(guó)應(yīng)立即采用部分積累籌資模式籌集長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，即由政府、用人單位（雇主）、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)。但是，目前由于我國(guó)的大多數(shù)用人單位（主要是國(guó)有企業(yè)）面臨勞動(dòng)者“五險(xiǎn)一金”的壓力已經(jīng)較大，因此筆者不主張用人單位在承擔(dān)職工現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目之外再繳納“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)”，而建議從養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)（前者是職工工資總額的20%、后者是6%）中扣取一定比例直接轉(zhuǎn)入老年“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金”。從用人單位（雇主）繳費(fèi)中抽出的作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的部分，應(yīng)計(jì)入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金。

而個(gè)人繳費(fèi)部分可以按其繳費(fèi)工資的2%～3%的標(biāo)準(zhǔn)歸入個(gè)人賬戶。之所以提出2%～3%的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，是因?yàn)槁毠€(gè)人的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)額度是本人工資的8%，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額度是本人工資的2%。按照一個(gè)老年人晚年生活1/4時(shí)間需要他人服務(wù)的概率和支出相當(dāng)于本人月養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)費(fèi)用，筆者建議以本人繳費(fèi)工資2%為起點(diǎn)，而考慮到現(xiàn)代社會(huì)生活服務(wù)成本的上升，因此應(yīng)將個(gè)人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)額度適當(dāng)提高。但是如果超過(guò)本人繳費(fèi)工資的3%，則有可能影響社會(huì)成員參保的積極性。個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶（依據(jù)《老年法》第二章的相關(guān)規(guī)定），老人個(gè)人繳費(fèi)部分，可由作為贍養(yǎng)人的子女共同承擔(dān)。如果老人去世時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理個(gè)人賬戶有節(jié)余時(shí)，由子女共同繼承。另外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的2%～3%部分，在目前的企業(yè)退休職工中還可以有一種收取途徑。即按照現(xiàn)行企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定，養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶是由個(gè)人繳費(fèi)的8%和單位繳費(fèi)的3%組成的。如我們可以選擇一種折中的方法：將個(gè)人繳費(fèi)的8%部分計(jì)入養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，而把單位繳費(fèi)的3%計(jì)入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，以應(yīng)付當(dāng)期企業(yè)退休人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的繳費(fèi)壓力。

同時(shí)，根據(jù)城鄉(xiāng)居民的自身經(jīng)濟(jì)能力和收入狀況，在我國(guó)設(shè)計(jì)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)可以考慮分設(shè)三個(gè)左右的檔次。對(duì)應(yīng)這些檔次，應(yīng)允許城鄉(xiāng)居民自主地選擇繳費(fèi)檔次。甚至可以更加人性化一點(diǎn)，允許居民視經(jīng)濟(jì)收入情況預(yù)繳和補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，如在經(jīng)濟(jì)條件好時(shí)提前繳納，遇到天災(zāi)人禍時(shí)緩繳或免繳。這就要求政府相關(guān)部門(mén)依據(jù)城鄉(xiāng)居民人均純收入增長(zhǎng)等狀況對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?？紤]到當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入較低的實(shí)際，應(yīng)允許其個(gè)人繳納部分以貨幣和實(shí)物兩種支付方式。實(shí)物方式就是采用以農(nóng)產(chǎn)品換保障的方式，以農(nóng)產(chǎn)品繳納保險(xiǎn)費(fèi)。或者將目前中央和省級(jí)政府對(duì)農(nóng)民的糧種補(bǔ)貼的一部分轉(zhuǎn)入農(nóng)民的護(hù)理保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶，這樣既可以提高財(cái)政補(bǔ)貼的利用率，又可以在不增加國(guó)家額外財(cái)政支出的情況下解決農(nóng)民護(hù)理保險(xiǎn)金繳納的難題。

（三）制定合理的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的支付條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)。為了給參加老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在年老時(shí)提供穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的支付必須制定嚴(yán)格、合理、可行的條件：如參加老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民必須達(dá)到退休年齡以上；要有繳滿一定的投保年限，同時(shí)得到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的失能等級(jí)鑒定，已年滿60周歲而未享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇以及國(guó)家規(guī)定的其他養(yǎng)老待遇的不用繳費(fèi)等。失能老人憑借醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)出的評(píng)估鑒定書(shū)，可以向社會(huì)保障部門(mén)申領(lǐng)基本老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金發(fā)放的管理，應(yīng)堅(jiān)持專款專用的原則，按照參保人員各自不同的參保年限和個(gè)人賬戶積累資金數(shù)額確定其領(lǐng)取養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)。參考我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的支付規(guī)定，城市老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)，距領(lǐng)取年齡不足15年的，應(yīng)按年繳費(fèi)（也允許補(bǔ)繳），累計(jì)繳費(fèi)不超過(guò)15年；距領(lǐng)取年齡超過(guò)15年的應(yīng)按年繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)不應(yīng)少于15年。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的發(fā)放周期為按月給付，定期由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打在老年人的銀行賬戶上。一般領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的年限也應(yīng)該有如失業(yè)保險(xiǎn)類(lèi)似的限制，如以4年為期。以此防止個(gè)別老年人或家庭套保或騙保現(xiàn)象發(fā)生，這樣可以盡量把長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)用在最需要的年齡段或參保者身上。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要用于購(gòu)買(mǎi)社會(huì)組織（或個(gè)人）為老年人提供的生活照料、精神慰藉、家政服務(wù)等項(xiàng)目。當(dāng)勞動(dòng)者或老年人死亡，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中的余額可以由其贍養(yǎng)人繼承。

在城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的具體發(fā)放上，還應(yīng)實(shí)行基本保險(xiǎn)金與社會(huì)工資指數(shù)和物價(jià)指數(shù)掛鉤，這樣既可以防止護(hù)理保險(xiǎn)金使用成本過(guò)高，又能保證老年人生活水平逐步提高。而由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口結(jié)構(gòu)存在差異，目前一開(kāi)始建立全國(guó)統(tǒng)一的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可能比較困難，但是制度的建立又必須盡量防止“碎片化”，因此當(dāng)下應(yīng)最低實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。即一方面由各省制定并執(zhí)行統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)政策，同時(shí)制定統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家及本省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)核定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金如何納入統(tǒng)籌支付的范圍。老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的調(diào)整也應(yīng)由各省按照國(guó)家政策統(tǒng)一組織實(shí)施，各基層政府不得隨意擴(kuò)大統(tǒng)籌支付范圍、增加支付項(xiàng)目或更改支付標(biāo)準(zhǔn)。

注 釋：

①本文中引用的相關(guān)法律條文均出自《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

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責(zé)任編輯 周 榮