腎結(jié)石治療技術(shù)新進(jìn)展

腎結(jié)石是目前泌尿外科較為常見(jiàn)的臨床病癥之一，由于受到遺傳性因素、代謝性因素、感染性因素、環(huán)境因素、飲食因素、解剖因素、藥物因素等諸多方面的影響，其發(fā)病率逐年升高，患患者數(shù)不斷增多[1]。根據(jù)結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、發(fā)作的急緩、腎臟的功能、是否合并腎積水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身體狀況以及既往治療等情況，可分別采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或開(kāi)放手術(shù)治療[2]。為探討腎結(jié)石患者的最佳治療方法，我們回顧性分析了大量的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將三種微創(chuàng)方法作一綜述如下。

1 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

ESML自20世紀(jì)80年代出現(xiàn)后，即成為泌尿外科史上的大革命，開(kāi)創(chuàng)了尿路結(jié)石非開(kāi)放手術(shù)治療的新時(shí)代。該技術(shù)以費(fèi)用低、體表無(wú)創(chuàng)傷以及無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)受到了國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師及患者青睞[3]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Urological Association，EUA）和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American Urological Association，AUA）臨床治療指南均將ESWL作為直徑<2cm的腎結(jié)石的首選治療方法，其治療成功率約90%，但當(dāng)結(jié)石直徑>2cm或?yàn)槁菇菭罱Y(jié)石時(shí)，成功率則會(huì)顯著下降。但是，ESWL在臨床的應(yīng)用也存在不足，即碎石速度較慢，碎石效果與結(jié)石大小及結(jié)石成分等因素密切相關(guān)，對(duì)于有些成分特殊的結(jié)石，ESWL難擊碎。ESWL碎石次數(shù)不宜過(guò)多，頻率不宜過(guò)頻，我國(guó)結(jié)石治療指南推薦ESWL治療次數(shù)不超過(guò)3～5次，間隔時(shí)間一般為10～14d[2]。

2 輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管鏡碎石術(shù)主要用于ESWL治療失敗、合并漏斗狹窄或集合系統(tǒng)梗阻、病態(tài)肥胖體質(zhì)、骨骼畸形以及出血體質(zhì)的結(jié)石患者。對(duì)于女性患者，輸尿管鏡（尤其是軟性輸尿管鏡）可便捷地進(jìn)入腎盂，加之欽激光強(qiáng)大的碎石效果，可達(dá)到更好的碎石效果。而對(duì)于輸尿管硬鏡不易到達(dá)腎盂的男性患者而言，軟性輸尿管鏡的臨床應(yīng)用則更顯優(yōu)勢(shì)[4]。 Grasso[5]等報(bào)道軟性輸尿管腎鏡治療直徑<2cm的腎臟下盞結(jié)石，術(shù)后排石排凈率可達(dá)94%，而直徑2cm以上的結(jié)石，術(shù)后排石排凈率僅為45%。目前認(rèn)為直徑在1～2cm的腎下盞結(jié)石及直徑<2cm且不宜采用ESWL的腎結(jié)石，軟性輸尿管鏡下碎石術(shù)可作為首選方法。

3 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是經(jīng)腰背部穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，在B超的定位和引導(dǎo)下，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插入腎鏡，直視下將結(jié)石擊碎并取出。較小的結(jié)石通過(guò)腎鏡用抓石鉗取出；較大的結(jié)石無(wú)法直接取出者應(yīng)將結(jié)石粉碎。碎石采用機(jī)械、超聲、液電、激光或氣壓彈道法等。PCNL是一項(xiàng)技術(shù)要求很高的操作，需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。早期由于設(shè)備落后及手術(shù)技術(shù)不熟練等原因，PCNL術(shù)中、術(shù)后出血、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，隨著技術(shù)的熟練及設(shè)備的不斷改進(jìn)，PCNL也逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為治療直徑較大的腎結(jié)石的主要方法。由于PCNL經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對(duì)腎臟創(chuàng)傷小，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法[6]。

4 總結(jié)

PCNL、URL和ESWL已共同成為當(dāng)今上尿路結(jié)石的主要的治療方法，已徹底改變了開(kāi)放手術(shù)治療的傳統(tǒng)方式[7]。腎結(jié)石直徑≤2cm一般首選ESWL治療，但直徑在1～2cm的腎下盞結(jié)石，或由于其它原因不宜采用ESWL治療的腎結(jié)石，可首選URL治療。對(duì)于直徑>2cm的結(jié)石，PCNL是最佳治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]高艷芳.尿路結(jié)石癥發(fā)病危險(xiǎn)因素的進(jìn)展研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1847-1849.

[2]李遜.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（9）：1381-1382.

[3]Zanetti G， Seveso M. Extracorporedal shock wave Lithotripsy[J].ARCH Ital Urol Androl，1996，68（4）：263.

[4]邵紅寶，祝黎潔，尤曉明，等.微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀肌軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石35例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程：2011，19（10）：7-11.

[5]Grasso M. Ficazzlla M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi.J Urol，1999，162：1904-1908.

[6]葉章群，余虓.泌尿系結(jié)石治療技術(shù)新進(jìn)展[J].臨床泌尿外科雜志，2008（10）.

[7]馬先俊，嚴(yán)春暉，湛瑜，等.C臂機(jī)下經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石63例[J].武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，32（6）：837-839.編輯/哈濤