鮑溫病的臨床治療進展

摘要：Bowen病又稱鱗狀細胞原位癌，是一種較為常見的皮膚癌，多發生于中老年人的表皮內鱗狀細胞癌，有發生侵襲性鱗癌的可能性，可發生于全身各個部位。多數學者提倡以手術治療為首選，但近年文獻報道青年發病率逐漸增高，手術切除后對暴露部位所造成的缺損，常給患者帶來容貌和軀體外觀的影響甚至功能的障礙。因此，要求在治療中取得根治性療效的同時務必爭取更佳的美容效果。本文就Bowen病的臨床治療進展作一綜述。

關鍵詞：鮑溫病；皮膚癌；手術切除； 治療；美容效果

鮑恩病（Bowens disease）是一種較少見的早期皮膚原位鱗癌。 鮑恩病大多在50歲以上發病，男多于女。臨床常表現輕度脫屑的單發性浸潤紅斑，逐漸向四周擴展，無自覺癥狀，持續存在，長期不愈。報道稱3%～5%的鮑溫病可發展成皮膚鱗狀細胞癌，外生殖器鮑溫病發展為侵襲性鱗癌的風險更高[1]。

1發病原因

目前鮑溫病病因尚不明確，通常認為 ，發生于生殖器以外鮑溫病病因可能與以下有關系：日曬，砷，放射及免疫力低下等因素，外陰處鮑溫病可能與HPV感染有密切聯系。

2臨床病理

臨床表現通常為境界清楚、形狀不規則的暗紅色或褐色斑塊，大多為灰褐色，表面角化過度和結痂。確診前容易被誤診為濕疹、病毒疣、脂溢性角化、銀屑病、鮑溫樣丘疹病、基底細胞癌等。組織病理可見表皮角化過度、角化不全，棘層輕度增生，基底細胞層仍完整，表皮真皮界限清楚，表皮各層細胞排列紊亂，大部分細胞不典型，細胞的形態與大小不一致，胞核大而深染，核仁常較明顯[2]。部分可見胞質在核周成明顯空泡化改變，大部分真皮淺層見大量炎癥細胞呈灶狀或帶狀浸潤。

3治療方法

治療目標，治療并防止發展為侵襲性鱗狀細胞癌，同時維持其功能和美觀。

3.1手術切除 鮑溫病的治療方法很多，但首選的是外科手術切除。如果病灶教小且邊界清，建議切除范圍（距離病灶邊緣0.5 cm，深達脂肪層），如果較大且邊界不清的病灶，則建議擴大手術切除，采用皮瓣轉移或植皮術。有條件的醫院可開展MoIls顯微外科手術，將腫瘤殘留緣逐層切除做病理檢查，直至將病變清除干凈，這樣不僅能保證一次完整徹底切凈腫瘤組織，而且能最大限度地減少皮膚缺損面積。傳統的手術切除是在腫瘤外緣3mm 處切除腫物， 不能保證一次性將病灶切除干凈.臨床上對Bowen病治愈標準是至少隨訪5年無復發，因此，許多經過短期隨訪得出的治療資料都不能用于臨床[3]。Mohs顯微外科手術是皮膚外科技術與特殊冰凍組織切片方法相結合的一種手術方法，它能最大限度地減少手術缺損面積，進而有利于術后恢復美觀的要求，同時又能在直視下保證腫瘤被完整徹底地切除。Mohs顯微外科手術具有2人優勢：①治愈率高，能最大程度保存正常組織；②實施Mohs顯微外科手術，可以實時觀察手術標本，不僅能保證一次手術完整徹底切凈腫瘤，而且能最人限度減少皮膚缺損面積，為第二步的縫合、成形修復打下良好基礎。

3.2冷凍治療與刮除術 冷凍是利用制冷劑產生的低溫作用于病變組織使之發生壞死或誘發生物反應，以達到治療目的的一種方法。因其簡便易行，故在皮膚科廣泛應用。冰凍通過4條途徑引起細胞死亡：①細胞內形成冰晶，破壞了細胞成分；②制冷過程中細胞形成的冰不均勻，融化時引起滲透壓差異，因而細胞破翠；③局部低溫可致血流凝滯，微血管內血栓形成以致閉塞，造成局部缺血；④抗原成分釋放，引起免予刺激，導致細胞壞死。損傷的程度取決于冰凍的速度、能達到的最低溫度、冰凍時間、融化速度。快速冰凍，緩慢融化可產生最大的損傷。反復冰融比單次效果更好。刮除術是僅適合于皮損較周圍組織脆弱，能夠刮下；或者皮損和四周正常組織間有天然的裂隙。皮損刮除后，周圍組織收縮，附近的毛囊和上皮再生，使留下的傷口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮損，血循環差、水腫明顯，刮除比放射、冷凍、FU治療更可取[4]。

3.3 5-氟尿嘧啶（5-Fu） 氟尿嘧啶在體內先轉變為5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉變為脫氧胸腺嘧啶核苷酸，從而抑制DNA的生物合成。此外，還能摻入RNA，通過阻止尿嘧啶和乳清酸摻入RNA而達到抑制RNA合成的作用[5]。本品為細胞周期特異性藥，主要抑制S期瘤細胞。Bargman等介紹了外用5-FU治療Bowen病的研究，治療26例，在治療后的10年隨訪中，病理檢查證實復發2例。

3.4 5%咪喹莫特乳膏 咪喹莫特是第一個治療皮膚感染性疾病的免疫調節劑，其治療作用是通過增強細胞毒型T細胞的免疫應答以及募集樹突狀細胞，進而刺激可以對病毒和腫瘤細胞產生殺傷作用的細胞因子來實現的。Bowen病其發生與人類乳頭瘤病毒感染有關，多發生在頭頸和下肢。

3.5放射療法 放射療法是用X線，γ，高能電子束等放射線照射在癌組織，由于放射線的生物學作用，能最大量的殺傷癌組織，破壞癌組織，使其縮小。其原理是依據大量的放射線所帶的能量可破壞細胞的染色體，使細胞生長停止。所以可用于對抗快速生長分裂的癌細胞。放射線治療最常作為直接或輔助治療癌癥的方式。

3.6光動力治療 光動力療法（PDT）是一種聯合應用光敏劑及相應光源，通過光動力學反應選擇性破壞病變組織的新治療技術，是繼手術、放療、化療及免疫治療等腫瘤傳統療法之后，正在研究發展的一種新療法。是一種非侵襲性、精確定位的治療方法。原理是：腫瘤組織攝取光敏物質的能力顯著高于周圍正常組織，當光敏物質在腫瘤區聚集時，適當波長的可見光照射可誘導產生單線態氧，引起腫瘤細胞氧化壞死，而周圍正常組織受損很小或幾乎不受損傷。除了直接殺傷腫瘤組織外，血管損傷是PDT引起腫瘤損傷的另一重要因素。 此外，PDT 還可通過炎性細胞釋放炎性遞質、抗腫瘤免疫反應、血管損傷機制間接清除靶組織而產生治療作用。常應用于皮膚腫瘤治療的光敏劑主要有5-氨基酮戊酸（ALA）、甲酯氨基酮戊酸（MAL）和卟吩姆。ALA-PDT 因其對腫瘤組織具有較好的選擇性， 治療過程中無明顯痛苦，無瘢痕形成，不受皮損數目和部位的限制，可重復治療等特點，尤其對腫瘤發生在特殊部位，多發性、皮損面積大，不宜采用手術、激光等治療的患者是一種最佳的治療方法。目前，局部PDT 已探索性用于皮膚鮑溫病治療，特別是對多發性皮損、美容效果要求較高部位（如面頸部）、不適宜手術治療部位和無法耐受手術患者的治療。Braathen等制定的PTD治療非黑素瘤性皮膚腫瘤指南中比較了與其他治療方式的療效是相當的，包括冷凍和FU。

3.7異維A酸和a干擾素 異維A酸等維甲酸類藥物能抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，從而減弱其誘導皮膚產生突變的可能，起到較好的抗增生、抗腫瘤作用。小劑量異維A酸還有刺激免疫的作用，能促進淋巴細胞和單核細胞分化，激活巨噬細胞和朗格漢斯細胞，增強機體抗病毒能力，重組人干擾素具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細胞增殖及提高免疫功能作用K-7J。干擾素與細胞表面受體結合，誘導細胞產生多種抗病毒蛋白，抑制病毒在細胞內繁殖，提高巨噬細胞的吞噬功能，增加淋巴細胞對靶細胞的細胞毒性和天然殺傷細胞的功能，其治療作用得到肯定。Gordon等報道一例Bowen病患者通過口服異維a酸和皮下注射干擾素a2a進行治療，結果痊愈，隨訪15個月無復發。

4結論

近20年來隨著社會的發展、生活方式的改變、城市工業污染以及臭氧層破壞的嚴重破壞，其致病因素不斷增加，Bowen病發病率逐漸上升，已成為日益關注的一個公共衛生問題。Bowen病治療方式多，手術切除快速且有效，且可通過病理檢查發現潛伏的早期浸潤，故對于單發、表面破潰、觸之有浸潤感的皮損首選外科手術切除。部分Bowen病患者皮損多發，或面積較大，或發病部位特殊（如面部、生殖器），給手術增加了難度，加上人們對于美容要求，非創傷性治療（如光動力療法、冷凍、刮除術、藥物治療等）越來越受到青睞總之，鮑溫病有一定的復發率且存在發展為鱗狀細胞癌的風險，應予以重視，務必早診斷早治療，以阻止病情進一步發展，治療后注意長期隨訪。

參考文獻：

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010：1519-1520.

[2]禚欣欣，康定華，徐春興.鮑溫病66例臨床分析[J].中國麻風皮膚雜志，2013，29（3）：219-220.

[3]李凡，華偉，周虎，等.Mohs顯微外科手術治療皮膚惡性腫瘤23例臨床分析[J].中國美容醫學，2011，20（1）：13-15.

[4]頡玉勝，彭學標，范文成，等.5一氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）治療老年面部Bowen病的療效觀察[J].中國美容醫學，2011，20（6）：959-960.

[5]夏武昌.異維A酸、胸腺肽聯合干擾素凝膠及維A酸乳膏治療扁平疣臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（21）：129-130.

編輯/申磊