高位椎間盤突出癥的解剖特點及手術策略

高位腰椎間盤突出癥（upper lumbar disc herniation，ULDH）是指突出部位位于L3/4及其以上節段的腰椎間盤突出壓迫神經而導致的疾患。其發病率低，在所有的椎間盤突出癥中不超過5%[1-2]。高位腰椎間盤突出癥所表現的癥狀多不典型，臨床表現復雜缺乏特異性，且常常并發低位腰椎間盤突出癥，因此漏診和誤診率高，可達 30%～40%[3]。該疾病一旦確診，手術為治療首選方法。但手術治療難度較大，效果不肯定，>2次手術率高[4]，故應對該病提高認識，降低漏診、誤診率，提高手術治愈率。本文就高位腰椎間盤突出癥的有關問題做一綜述。

1高位腰椎間盤的解剖特點及發病機理

1.1高位腰椎間盤的解剖特點

1.1.1從整體上看 上腰椎位于下胸椎和下腰椎之間，脊柱弧度由后凸轉為前凸，而椎體的高度和寬度以及面積逐漸增加，椎間盤的厚度和橫截面積也相應增大，活動范圍增加，所以發生椎間盤突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圓形及近三角形，前者無側隱窩，后者有較淺的側隱窩，椎管容積較之下腰椎管大，硬膜囊內神經組織較多，部分患者的圓錐及馬尾可達L2水平，硬膜外脂肪很少，而神經根向前外下傾斜，越往下傾斜度越大，長度越長。硬膜外前間隙很小，尤其L2-3和L3-4最小，只有1～2 mm。由于硬膜外前間隙很小，沒有緩沖的空間，而且神經根短鄰近或處于腰骶膨大，稍有椎間盤突出，即對脊髓形成明顯壓迫，特別是L1間盤可以壓迫圓錐，還有個別患者的圓錐可以達L2椎體下緣，可見個體差異比較大。由于鞘內復雜的解剖結構及變異，高位腰椎間盤突出后壓迫較多神經組織，出現神經損害的程度較重，且定位體征不明確，多有較嚴重腰痛癥狀，范圍比較大。導致病變在同一節段的患者可能表現為完全不同的癥狀體征；且即使同一節段的突出，也因椎間盤突出的方向及位置不同，所產生的癥狀體征就完全不同。

1.1.2從局部解剖看 高位腰神經根發出位置、走行與椎間盤的關系與低位腰神經根有所不同，L4神經根發自L4椎體上1/3平面，沿椎弓根斜向下出椎間孔，而不是直接與椎間盤接觸；L4以上腰神經根也是這樣，除非神經根發自異常高位。而S1神經根發自L5-S1椎間盤上方， 跨過該椎間盤走向下外；L5神經根發自L4，5椎間盤上緣平面， 皆與椎間盤有接觸。由于上述解剖關系，L3-4椎間盤為中央型或旁中央型突出時，壓迫硬膜囊內即將發出的L4神經根，或者髓核脫出向下移位，才能壓迫剛離開硬膜囊的神經根，否則不會引起單個神經根受壓的典型癥狀。故高位腰椎間盤突出時，常難以神經根作節段性定位診斷。如按低位腰椎間盤突出節段性定位，L5-S1椎間盤突出壓迫了S1神經根，L4，5突出壓迫了L5神經根，推斷L3-4突出壓迫了L4神經根，則難以作出正確判斷而容易引起漏診或誤診。

1.2高位腰椎間盤突出癥的發病機理 高位腰椎間盤突出癥的發病機制目前尚不完全清楚，其發病與其特殊的解剖特點密不可分，同時也與性別、年齡、職業、遺傳、腰椎疾病史等因素有關。男性發病率大于女性，其發病的平均年齡為55.5歲[4]，而且以體力勞動者發病率高，年輕患者大多為外傷所致。青少年腰椎體與骺軟骨終板之間正處于發育階段，組織結構較薄弱，纖維環和髓核的彈性佳，因此臨床較少發生椎間盤突出，椎間盤及附屬結構發育異常是導致突出的原因，因此外傷則是重要誘因。

2臨床特點及診斷

患者多有較嚴重腰痛癥狀，范圍廣，在棘突間側方有局限性壓痛點，且常為單側或雙側整個下肢痛。下肢感覺減退范圍廣，可有下腹部、腹股溝區或大腿前內及小腿、足內側部感覺異常。下肢肌肉癱瘓常見，股四頭肌萎縮，小腿背伸肌、腓骨肌無力等。提睪反射、膝反射的異常。股神經牽拉試驗及直腿抬高試驗多呈陽性。括約肌功能障礙。對典型病例，根據特有的癥狀、體征往往可以作出診斷。但臨床上病例往往不典型， 診斷上有一定難度，尤其是合并有低位腰椎間盤突出癥者更易誤診、漏診[5]。近十幾年，隨著MRI、CT、DITI（數字紅外線成像）、選擇性神經根阻滯、介入造影的臨床應用，對疾病的診斷做出了極大的貢獻[3-6]。總之，ULDH臨床表現復雜，癥狀多，體征定位不明確，而且常合并低位間盤突出，所以需要結合相關檢查才能做出診斷。

3手術策略

3.1高位腰椎間盤突出癥的手術適應癥 高位腰椎特殊的解剖特點以及其椎間盤突出后復雜的臨床表現，使得其治療較低位椎間盤突出更加困難、棘 手[7]。上腰椎硬膜外前間隙很小，沒有緩沖的空間，而且神經根短鄰近或處于腰骶膨大，硬膜囊內神經組織較多，硬膜外間隙遠較下腰部小， 神經受壓后緩沖空間小， 較輕的椎間盤突出即可引起較嚴重的癥狀， 自行緩解的可能性較小， 而且高位腰椎間盤突出很可能導致下肢功能障礙并難以恢復[8-9]。大數學者認為， 一旦確診高位椎間盤突出癥，應首選手術治療。因此，治療本癥的關鍵是早診斷，早治療，盡可能解除對馬尾神經、神經根及脊髓圓錐的壓迫因素。

3.2手術方法 在治療高位腰椎間盤突出癥中，選擇何種手術方式是一個重要的問題。患者的年齡或健康狀況，胸腰椎有無后凸或脊柱側彎畸形，以及椎間盤突出的類型均需要仔細考慮。需要著重考慮以確定手術方式的因素包括：突出的椎間盤的大小，位置，鈣化程度，外科醫生的經驗，脊髓變形的程度，患者的健康狀況，其中影像學結果是手術方式選擇的重要標準[4]。目前就高位腰椎間盤突出癥手術入路的選擇，采用何種手術方式，是否需要行內固定融合術尚無定論。有報道稱，對高位腰椎間盤突出癥患者的責任節段進行前路或后路手術都可以取得滿意的臨床效果[10]。

3.2.1經后路手術 該手術能夠實現全椎板切除減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生的小關節突，可擴大神經根管，解除椎管狹窄及神經壓迫因素；可很好的保護神經根的情況下直視切除椎間盤。但是術中難免牽拉硬膜及神經根，術后造成損傷性炎癥導致術后癥狀加重[11]。硬膜外及神經根周圍血腫、粘連和瘢痕，術后并發癥增加。手術切除椎板，棘突等后方結構易造成術后腰椎不穩，滑脫而引起腰痛[9]。常見的手術方式有椎板間孔開窗進行髓核摘除術，椎板減壓椎間融合術（PLIF），經椎間孔減壓椎間融合術（TLIF）。

3.2.1.1椎板減壓椎間融合術（PLIF） 由于上段腰椎椎板間孔相對下段腰椎椎板間孔狹窄，硬膜外前間隙小，神經根短，硬膜囊內神經組織較多，因此治療上同低位腰椎間盤突出癥不同，單純的椎板間孔開窗減壓很難進行髓核摘除術，常常需要進行全椎板切除減壓才有充分的空間進行髓核摘除術，但常需要切除雙側重要的骨組織和韌帶，安置Cage時需將硬膜囊和神經根牽向對側，可引起硬膜外纖維化，神經根周圍瘢痕，甚至神經根損傷、硬膜囊撕裂等并發癥。也有學者發現，手術節段固定后會造成相鄰運動節段所受應力增大，在長期隨訪中會出現相鄰節段退變、不穩、狹窄而壓迫神經而需再次擴大手術[12]。

3.2.1.2經椎間孔減壓椎間融合術（TLIF） TLIF技術由Harms等于1982年首次提出[13]，可以安全地用于椎間融合的上腰椎[14]。PLIF手術常需要切除脊柱后柱的骨組織和韌帶，安置融合器時需牽拉硬膜囊及神經根，導致硬膜外纖維化，神經根周圍瘢痕，術中引起神經根損傷及硬膜囊撕裂的風險較大。TLIF手術的出現使得PLIF手術的不足得到了彌補，該技術通過后路實現單側或雙側關節突切除，不必顯露神經根及硬膜等椎管內結構，由此可降低包括神經并發癥在內的多種并發癥的風險[15-17]。Cole[18]對采用腰椎間融合手術（PLIF 和TLIF）的腰痛患者進行了分析：與PLIF手術相比，TLIF手術的改進在于能夠減少潛在的神經損傷，椎間植骨位于脊柱前柱，能很好的保持腰椎的生理弧度，對脊柱后柱的破壞較少，從而更好的保持了脊柱的完整性。單一的后路手術就能達到360°融合，重建腰椎的前凸，恢復間隙的高度[19]。

3.2.2經前路手術 經前路手術在后路椎間融合技術出現前一直是高位腰椎間盤突出癥的經典手術方式[20]。該手術不暴露椎管，不牽拉硬膜及神經根，避免了損傷性炎癥發生，還可以避免硬膜外及神經根周圍血腫、粘連和瘢痕，對患者脊柱結構破壞小，術后腰椎穩定性好。但是無法在直視下判斷椎間盤突出情況及椎管、神經根管和神經根的具體情況，對椎管、神經根管狹窄的解除有限[21]，容易造成神經的損傷或麻痹，不能切除已經脫入椎管內的椎間盤組織，不能切除增生的小關節骨質及肥厚的黃韌帶，對椎管、神經根管狹窄造成的壓迫解除有限。手術創傷大，有損傷腹膜、輸尿管、腎臟、腹后壁血管及交感神經叢損傷可能[22]。高明林等[23]建議有腰椎間盤切除手術指征的患者可首先考慮行前路手術。但須注意：患者術前經影像學證實無椎管及根管狹窄；間盤組織未脫入椎管。對于腹部脂肪太厚，有腹膜后腫物或炎癥，有腹腔照射史及手術史的患者，應慎行前路手術。

3.2.3治療手段的發展 隨著科技的進步和臨床經驗的積累，在椎間盤鏡下行椎間盤切除術治療高位椎間盤突出癥已成為可能。手術需要經驗豐富的外科醫生，難度較高，手術效果沒有傳統手術確切，但不失為今后微創手術的發展方向[24]。

3.3手術效果

3.3.1高位與低位椎間盤突出癥手術效果的差異 上腰椎的獨特解剖結構、不典型的臨床表現導致延誤診斷以及手術方式的選擇存在爭議的等原因，使得上段腰椎的手術效果沒有下段腰椎手術效果理想。Albert[25]等報道的141例高位椎間盤突出癥手術患者中的80%不適癥狀得到改善，Sanderson[26]等報道的高位椎間盤突出癥手術患者中有53%的患者預后優秀，有81%的患者預后良好。

3.3.2 L1-L2，L2-L3與L3-L4手術效果的差異 L3-L4的手術效果較L1-L2，L2-L3的手術效果更好。Sanderson[26]等研究結果顯示，L3-L4術后有86%的患者癥狀得到緩解，而L1-L2，L2-L3術后僅有67%的患者癥狀得到緩解。L1-L2，L2-L3的手術效果欠佳的原因可能是由于較多患者有腰椎手術史，且大多患者有不能明確歸類為多神經節段受壓所致的典型的肌力減退，皮節感覺麻木，或反射消失，椎間盤突出癥影像學資料不能明確解釋其臨床表現。為改善這些結果，外科醫生需要明確手術指征及選擇融合的節段，才能獲得更好的手術效果。

參考文獻：

[1]Albert TJ， Balderston RA. et al. Upper lumbar disc herniations[J]. Journal of Spinal Disorders .1993，6（4）：351-359.

[2]Sanderson SP， Houten J. et al. The unique characteristics of \"upper\" lumbar disc herniations[J]. Neuro-surgery，2004，55（2）：385-389.

[3]Ken H， James Z， William S. Lumbar disc degeneration incidence and etiology[J].Spine，1990，15（7），530-533.

[4]Duk-Sung Kim， M.D.， Jung-Kil Lee， M.D et al. Clinical Features and Treatments of Upper Lumbar Disc Herniations. J Korean Neurosurg Soc 2010： 48 ，119-124.

[5]Kim JS， Lee SH. et al. Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction.[J] Neurosurgery. 2009 Jul；65（1）：95-9； discussion 99.

[6]Choi WC， Lee JH. et al. Spinal cord glioblastoma multiforme of conus medullaris masquerading as high lumbar disk herniation. [J] Surg Neurol. 2009 Feb；71（2）：234-7； discussion 237.

[7]Ahn Y， Lee SH. et al. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation： clinical outcome，prognostic factors，and technical consideration. [J] Acta Neurochir （Wien）. 2009 Nov；151（11）：1561.

[8]McCulloch JA， Young PH. Microsurgery for lumbar disc herniation，in McCulloch JA，Young PH （eds）： Essentials of Spinal Microsurgery.[J] Philadelphia，Lippincott，Williams Wilkins，1998，pp 329-382.

[9]申勇，曹俊明，等.高位腰椎間盤突出癥的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：0498-04.

[10]Ido K， Shimizu K，TadaH， et al. Considerations for surgical treat-ment of patients with upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord，1998，11 （1）： 75.

[11]Hioki A， Miyamoto K. et al. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases （minimum 2 years follow up）.[J] Yonsei Med . 2011 March 1； 52（2）： 314-321.

[12]劉鵬，李英普.高位腰椎間盤突出癥手術策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（1）：74-75.

[13]Harms J， Rolinger H. [A one-stage procedure in operative treatment of spondylolistheses： dorsal traction-reposition and anterior fusion （author's transl）]Z Orthop Ihre Grenzgeb.1982；120：343-347.

[14]Humphreys SC， Hodges SD， Patwardhan AG， Eck JC， Murphy RB， Covington LA. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion.[J] Spine （Phila Pa 1976） 2001；26：567-571.

[15]Kettler A， Schmoelz W， Kast E， et al. In vitrostabilizing effeetof a transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J].Spine，2005，30（22）：665-670.

[16]Villavicencio AT， Bumeikien S， Nelson EL. Safety of transforaminal lumbar interbody fusion and intervertebral recombinanthuman bone morphogenetie protein-2 [J].NeurosurgSpine，2007，9（4）：378-380.

[17]Wei Z， Xia Q. et al. Operative treatment of upper lumbar disc herniation with modified transforaminal lumbar interbody fusion.[J] Zhongguo Gu Shang.2010 Apr；23（4）：308-10.

[18]Chad D. Cole. Todd D. Comparison of low back fusion techniques： transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） or posterior lumbar interbody fusion （PLIF） approaches[J].Curr Rev Musculoskelet Med ，2009 2：118-126.

[19]馬東印，周自廣，等.經椎問孔腰椎問融合術在高位腰椎問盤突出癥手術治療中的應用[J].中國矯形外科雜志，2009，17（17）.

[20]Akira Hioki， Kei Miyamoto. et al. Cantilever Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Upper Lumbar Degenerative Diseases （Minimum 2 Years Follow Up）. [J] Yonsei Med. 2011， 52（2）： 314-321.

[21]Jenis LG， An H S. Lumbar foraminal stenosis [ J ]. Spine ，2000， 3 ：389-394.

[22]

[23]高明林，王玉孝，孫艷春.前路腰間盤摘除術遠期療效及再手術原因分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13：707-708.

[24]Sang-Ho Lee， M.D.， Ph.D. Seokmin Choi， M.D.， Ph.D.， et al. L1-2 Disc Herniations ： Clinical Characteristics and Surgical Results.J Korean Neurosurg Soc .2005.38 .196-201.

[25]Albert TJ， Balderston RA， Heller JG， et al. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord，1993，6 ：351-359.

[26]Sanderson SP， Houten J， et al. The unique characteristics of \"upper\" lumbar disc herniations. J Neurosurgery ，2004，55：385-389； discussion 389.編輯/張燕