品管圈活動在降低機械通氣患者VAP發生率中的應用研究

摘要：目的 降低機械通氣患者VAP的發生率。方法 成立品管圈（QC小組），以\"降低VAP發生率\"為主題，擬定活動計劃書，進行現況把握、設立目標、解析、真因驗證、制定措施并組織實施。結果 選定的改進重點問題經品管改善后，累計百分比從74.8%下降為40%，下降幅度為46.5%；品管前VAP發生率為64.8%，品管后VAP發生率為30.3%，目標達成率為118.6%。進步率為53.2%。結論 品管圈是一個集體思考、全員運作的有效管理工具，不僅能有效改進護理質量，更能提升成員職業及管理效能，值得廣泛推廣。

關鍵詞：品管圈；VAP

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者經氣管切開或氣管插管使用呼吸機支持或控制呼吸≥24h后發生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機或拔除人工氣道導管后48h內發生的肺炎，是醫院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型[1]。一旦發生VAP，會使患者撤機困難，延長住院時間，增加住院費用，增高死亡率。筆者所在科室于2013年3～8月，組織成立\"源遠圈\"，開展以\"降低VAP發生率\"為主題的QC活動，取得較好效果，介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 VAP的發病率和死亡率由于診斷標準不一[2]，其報道亦不一。國外報道VAP發病率為9%～70%，死亡率為20%～71%；國內報道VAP發病率為48.5%，死亡率為37.5%。本科室2012年共收治364例機械通氣患者，其中236例發生VAP，發病率為64.8%。

1.1.2診斷標準 以上數據獲得采用以下診斷標準：①開始機械通氣48 h后出現發熱（>38.3℃）。②白細胞增加（>12×109/L）。③）膿性氣管分泌物等肺實質感染癥狀，肺部啰音或肺實變等體征。④常伴影像學異常表現。⑤痰培養發現病原體或原致病菌發生改變。符合兩項即可診斷為VAP。

1.2方法

1.2.1成立QC小組 2013年3月組織成立QC小組，以\"自愿、自主\"的原則招募圈員，最終成立以科護士長為輔導員、護士長為圈長、10名N2級以上護士為圈員的QC小組，并邀請一名主任醫師、一名主治醫師擔任圈友，參與措施論證及理論指導。

1.2.2征集圈名、圈徽 10名圈員分別設計圈徽、擬定圈名，在專題會議上一一闡述，投票選舉產生\"源遠圈\"圈名及象征愛心與守護的圈徽。

1.2.3主題選定 由QC成員自由提出護理工作中亟待改進的問題，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力四項進行評價，選定總分最高的一項為本期改進主題。

1.2.4活動計劃擬定 制定活動計劃書，對活動時間進行規劃，明確各步驟責任人，保證圈活動有效、有序運行。本次圈活動擬定6w時間完成從圈組成到對策擬定階段，12w進行對策實施與效果確認，6w進行標準化與檢討改進和成果發布。

1.2.5要因分析 運用頭腦風暴法，從人、機、物、法、環幾個方面圈員充分討論VAP發生的各種相關因素，并運用要因擬定表確認改善重點。本期確定消毒隔離不規范、口腔護理不到位、床頭抬高不達標三項作為改進重點。

1.2.6目標設定 設定目標值為35.7%，預期改善幅度=44.9%。設定理由：目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）=64.8%-（64.8%×0. 6×0.748）=35.7%。圈能力由圈員自我評價獲得。

1.2.7對策擬定 對每項改善重點問題，分別做魚骨圖原因分析并制定措施。①消毒隔離不規范：提高護士洗手依從性與正確率；加強呼吸機管路維護；規范MDRO患者管理。②口腔護理不到位：更新口腔護理用具，常規進行口腔沖洗，實驗性進行刷牙。③床頭抬高不達標：自行設計床頭抬高指示標識，進行床頭抬高專項督導。以上措施均經圈員從可行性、經濟性、效益性三方面論證，以5W1H圖形式呈現，明確責任人及實施時間。

2結果

2.1 有形成果評價

2.1.1 本次圈活動將VAP預防措施、MDRO管理流程形成標準化文件；發明普通牙刷配合吸痰管接負壓進行刷牙，經濟實用，效果好，在全院推廣；自行設計床頭抬高指示牌，后經改進為指示卡貼于床檔，已申請市級專利；本次圈活動經選拔代表醫院參加省級品管圈比賽活動。

2.1.2 2013年3～6月共收治99例機械通氣患者，其中30例發生VAP，發病率為30.3%，計算目標達成率為118.6%，進步率為53.2%。品管前后比較差異有統計學意義（x2=37.98，P<0.005）

2.1.3 三項改善重點問題累計百分比由74.8%（見圖1）下降為40%（見圖2），下降幅度為46.5%。

2.2無形成果 由圈員在活動前后進行自我評價，每項分值為5分，計算活動成長情況。本次圈活動在解決問題能力、責任心、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度8方面的能力均有兩倍以上的活動增長，成效顯著。見圖3。

3討論

品管圈活動是集思廣益出智慧的管理手段，它充分調動成員的主動思維與創新思維能力，發揮主人翁的自我管理精神，通過運用各種品管手法，最終收獲眾多無形及有形成果。在品管圈的運行過程中，上級政策的支持、鼓勵非常重要。在本次活動后，總結整個品管過程，還存在品管工具運用不熟練、效果比對不及時、成員分工不合理等不足之處，需要在后期活動中繼續努力改進。通過參加品管圈活動，護士學習到各種品管手法，提高了發現問題及解決問題的能力，有效的提升了整體及個人的管理效能。希望更多的品管圈會像我們的名字一樣，\"源源不斷\"的展開，成為改進護理質量的重要力量。

參考文獻：

[1]劉振聲，金大鵬.醫院感染管理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2000.424-632.

[2]王力紅，石海鷗，張亨利.重癥監護患者醫院感染前瞻性研究[J].中華醫院感染學雜志，2002，12（4）；268-270.

編輯/許言