經主動脈無冠狀竇內導管射頻消融前間隔局灶性房性心動過速1例

房性心動過速（atrial tachycardia， AT）簡稱房速，根據其病灶的大小、起源部位和消融方法，將其分為局灶性房性心動過速、不適當竇性心動過速、大折返性心動過速、心房顫動[1]。局灶性心動過速（局灶房速）的臨床發病率低，約占所有室上性心動過速的5%；但在兒科的室上性心動過速患者中，局灶性房速所占比例為14%，現有的抗心律失常藥物對局灶性房速的長期療效并不理想。隨著經導管射頻消融的發展，使得房速的根治率達90%以上，但是由于房速的起源部位的不同，常規的經心內膜消融，往往效果不佳，復發率高，甚至失敗。本研究中有1例成功經主動脈無冠狀竇內射頻導管消融前間隔局灶性房性心動過速患者，現報道如下：

1臨床資料

患者，女性，35歲，反復心悸2年，加重15d。無明顯誘發因素，發作呈突發突止，每次持續數分鐘至數小時。1年前曾于本院行心內電生理檢查證實為前間隔房性心動過速。但患者拒絕進一步行三維標測和導管消融治療。出院后給予口服酒石酸美托洛爾治療，癥狀緩解不明顯，仍有心悸反復發作，且近半月逐漸加重，于是再一次入院治療。既往無高血壓病史、糖尿病史，無吸煙、飲酒史。入院查體：P80次/min，BP130/87mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/min，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查：甘油三酯2.46mmol/L，低密度脂蛋白3.73mmol/L，其余均未見異常。體表心電圖：竇性心律。心臟超聲檢查未發現結構和功能異常。入院診斷：心律失常 局灶性房性心動過速。征得患者及家屬同意并簽字后，于本院導管室行標準心內電生理檢查及CARTO三維標測下經導管射頻消融。記錄行心內電生理檢查時患者發病的腔內心電圖（見圖1）。先進行了右心房內消融靶點激動標測，反復以消融功率15～30w，溫控50～55℃，短時間分次放電未獲成功，考慮到是左房內壁的異常激動，又進行了房間隔穿刺、肺靜脈造影和左房的激動標測和消融，均未獲得成功，最后在主動脈根部無冠狀竇內標測到了理想靶點，迅速放電消融，房速終止放電至60～90s，再鞏固放電60s。消融成功后觀察10min，給予異丙腎上腺素及電生理檢查進行誘發實驗，結果為陰性（見圖2）。術后隨訪半年，患者訴心悸未再次發作。

2討論

經主動脈無冠狀竇內消融前間隔部房性心動過速能成功，這與無冠狀竇獨特的解剖關系有關[2]。無冠竇右緣與右房前間隔相接，左緣與左房壁相接。相對于左心房前間隔區，無冠竇在解剖位置上更臨近右房His束區。查閱相關文獻發現，自Tada等報道首例起源于房室結附近部位的房速，在右心房內膜消融失敗后，經主動脈無冠狀竇內消融成功。本病例報告結果也說明，一些前間隔房速更接近于主動脈無冠狀竇，因此對于右心房希氏束部位心房激動較早的房速，應該首先考慮到經主動脈無冠狀竇內進行激動標測和導管消融。同時，由于解剖結構上，無冠狀竇相鄰于三尖瓣環和二尖瓣環之間的前間隔，鄰近右房希氏束。所以在經導管消融時，也易損傷希氏束[3]，造成房室傳導阻滯，因此要注意以下幾點：①無冠狀竇的激動點處于最早激動；②消融導管大頭應送至竇底，保證該處無希氏束；③短間期分次放電，掌控溫度與放電功率，嚴密監測PR間期有無延長。

參考文獻：

[1]Saoudi N， Cosio， F， Waldo A， et al. Classifcation.0f atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases： a statement from a joint except group from the Working Group of Arrythmias of European Society of Cardiology and the North American Socienty of Pacing and Electrophysiolog .J Cardiovasc Electrophysiol.2001，（12）：852-66.

[2]吳健，劉啟明.經主動脈竇途徑射頻消融心動過速臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2008，24（6）：411-415.

[3]馬堅，歐陽非凡，等.主動脈無冠狀竇內射頻導管消融前間隔局灶性房性心動過速[J].中華心律失常雜志，2006，10（3），207-211.

編輯/王海靜