直視下輸卵管吻合68例臨床分析

摘要：隨著計劃生育絕育手術廣泛開展，開展輸卵管復通手術是計劃生育形勢的需要，如何提高輸卵管結扎術后復通的成功率是計劃生育技術服務的一項重要內容。我中心2007年2月～2013年2月收治輸卵管結扎術后要求吻合輸卵管68例，采用直視下使用精細的手術器械行輸卵管吻合，技術操作相對簡單易掌握，吻合效果好，術后復通率高。

關鍵詞：直視下；精細；手術器械；輸卵管；吻合

1資料與方法

1.1 一般資料 68例均為我縣各鄉鎮因絕育術后子女意外死亡要求吻合的已婚育齡婦女，年齡24～44歲，平均年齡32歲，絕育時間距吻合時間8個月～18年，平均8.5年。術前B超檢查發現子宮肌壁間肌瘤1例（25cm×28cm），一側卵巢囊腫1例（（26cm×32cm）。術中探查：子宮與腹壁粘連1例，盆腔、子宮附件無異常62例，雙側附件與子宮粘連3例，一側輸卵管與卵巢粘連2例；原結扎術式抽芯近端包埋59例，壓挫9例，結扎部位于峽部118根，間質部2根，壺腹部15根，傘部1根。

1.2手術前提條件及相關檢查 本人月經正常，持相關部門審核批準的吻合術通知單；手術時間選擇月經干凈3～7d內；常規體格檢查，婦科檢查及B超檢查，排除生殖器炎癥及惡性腫瘤；檢驗室相關檢查。經相關檢查無手術禁忌癥，術前常規予抗生素防感染治療2～3d。施術前向受術者及家屬交代吻合術的成功率及各種可能發生的并發癥。

1.3方法 術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥，持硬麻醉下常規腹部橫行或縱行切口約5～6cm逐層進入腹腔，探查盆腔、子宮與附件有無粘連，卵巢是否正常，檢查結扎部位，發現有粘連先行粘連分解。托起子宮附件于腹壁切口處，鹽水墊掩蓋腸管，暴露出一側輸卵管結扎部位，兩把組織鉗固定，于輸卵管結扎瘢痕漿膜內注入生理鹽水，使漿膜充分脹，縱行切開漿膜，鈍性分離漿膜，暴露出輸卵管結扎兩盲端，剪去盲端，暴露出兩端管芯，用硬膜外導管從傘部逆行插入至子宮角，固定，向導管內注入生理鹽水，了解輸卵管與子宮是否相通，特別是確認子宮角無阻塞，將兩端管芯靠攏，用0/5無損傷縫合線分別于3.6.9.12點處端端間斷縫合肌層一針，0/5無損傷縫合線連續縫合漿膜，再次向作臨時支架的導管內注入生理鹽水，注意有無阻力，觀察吻合口處有無液體漏出，若有液體漏出，在漏液處加縫1～2針。術中不斷用生理鹽水沖洗手術野，保持手術野清晰，輸卵管濕潤。吻合完畢，退出導管。同法吻合對側輸卵管。檢查無活動性出血，沖洗腹腔，常規逐層關閉腹腔，腹腔內置入低分子右旋糖酐200ml+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u防止腹腔粘連。

1.4術后處理 術后予抗生素靜脈輸液7d抗感染治療，并鼓勵盡早下床活動，防止腹腔粘連、促胃腸功能恢復。術后第4d、第7d各行輸卵管通液一次，通液用藥慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理鹽水20ml。出院時交代出院后注意事項，囑咐一月內禁同房、盆浴，避孕3月，術后1月返院行通液一次。

2結果

2.1術后輸卵管通暢情況 68例術后均行輸卵管通液2～3次，65例輸卵管通暢，其中結扎術式為抽芯近端包埋58例，壓挫7例，復通率95.6%，2例輸卵管通而不暢，1例通液不暢（原結扎術式為壓挫結扎，瘢痕較大）。

2.2年齡與復孕的關系 本組68例吻合后復孕61例，年齡24～29歲26例，復孕26例，復孕率100%，年齡29～34歲25例，復孕23例，復孕率92%，年齡34～39歲9例，復孕7例，復孕率77%，年齡39～44歲8例，復孕5例，復孕率62.5%。

2.3術后復孕情況 6年來對68例吻合對象進行追蹤隨訪，共復孕61例，總復孕率89.7%，抽芯近端包埋結扎59例，吻合后復孕55例，復孕率93.2%，壓挫結扎9例，吻合后復孕6例，復孕率66.7%，余7例至今未孕，其中1例原結扎于間質部，1例結扎于傘部，3例結扎于壺腹部，2例結扎于峽部。

3討論

顯微外科技術的應用明顯提高了輸卵管吻合術的再通成功率，但由于其設備條件要求較高，技術操作相對復雜，基層單位難以普及。采用直視下使用精細的手術器械行輸卵管吻合術，吻合成功率97%，復通率95.6%，復孕率89.7%。輸卵管吻合術解決了絕育術的后顧之憂，從而有利于計劃生育工作的順利開展。下列因素直接影響到吻合手術的成功與否：①年齡越小，手術成功率越高。本組68例吻合后復孕61例，分年齡段統計，年齡越大，吻合成功率越低。收治吻合對象時，年齡較大的，詳細詢問病史，月經情況，必要時監測排卵，確認排卵再行吻合。②結扎方式與部位是手術成功與否的關鍵。68例術后均行輸卵管通液，65例輸卵管通暢，追蹤隨訪復孕61例，抽芯近端包埋結扎術式吻合后復孕率明顯高于壓挫結扎術式，7例未孕者與結扎部位有直接關系，峽部管壁較厚，管徑大小相等，吻合一致，成功率高，壺腹部管壁較大，管徑不一致，難以對位，過多刺激或破壞該處組織，都直接影響到輸卵管的拾卵功能。因此，若要選擇輸卵管結扎術后的可逆性，選擇輸卵管峽部抽芯近端包埋法結扎是值得推廣的。③手術操作過程對吻合復通也起決定性作用。施術時要保存輸卵管血液供給，確認近端是否通暢，吻合時防止輸卵管扭曲，避免穿透漿膜層，盡量保留輸卵管的長度，避免對輸卵管的過度刺激，有粘連者細心分離粘連后再吻合，管徑不一致吻合時針距要恰當。④術后注意事項對輸卵管的復通也很重要。關于吻合后輸卵管通液時間，有的認為通液時間過早，容易引起局部感染，輸卵管粘膜損傷，甚至吻合口破裂，有的認為通液過晚，恐吻合處粘連。本組68例吻合后根據月經情況，分別于術后3～5d內用慶大霉素8萬u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理鹽水20ml通液1～2次，未出現任何不適。筆者認為，選擇術后3～5d通液，既清除了輸卵管宮腔內積聚的千維素及小血塊，又防止輸卵管吻合處粘連。因此，對于輸卵管吻合后通而不暢者可酌情予以多次通液。術后過早盆浴及同房容易引起局部逆行感染，導致吻合后輸卵管粘連，過早受孕易致輸卵管妊娠的發生。因此，交代出院后注意事項也極其重要。

綜上所述，采用直視下使用精細的手術器械進行輸卵管結扎術后吻合，技術操作相對簡單易掌握，吻合效果好，術后復通率高，解決了輸卵管結扎術后婦女的后顧之憂，為計劃生育工作的順利開展提供了有力的技術保障，值得推廣應用。

編輯/申磊