脛骨遠端骨折微創經皮鋼板固定術結合LCP治療臨床觀察

摘要：目的 探討微創經皮鋼板固定術結合LCP（脛骨遠端內側鎖定鋼板）治療脛骨遠端骨折的臨床應用及效果。方法 自2006年6月～2011年6月應用微創技術經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折36例，根據AO分型：A型13例，B型20例，C型3例。結果 隨訪36例，采用Lowa踝關節評分標準：優28例，良5例。優良率為91.6%。術后所有患者獲得骨性愈合，愈合時間為10～15w（平均12.5w）。結論 微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折，內固定牢固，可獲得良好臨床療效，是治療脛骨遠端骨折的理想方法。

關鍵詞：脛骨遠端骨折；經皮微創技術；鎖定鋼板內固定

脛骨遠端骨折包括不累及關節面的骨折，即干骺端骨折及累及關節面的Pilon骨折。由于脛骨下段血供差、脛骨前方軟組織薄弱，骨折臨近或者波及踝關節平面，普通的鋼板、髓內釘等內固定材料難以完成手術內固定或者不能牢固固定，若處理不當，極易發生創口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。我們自2006年6月～2011年6月應用微創經皮鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折36例，現進行回顧性分析，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例36例，男21例，女15例，年齡17～58歲，平均38歲；左側10例，右側26例；閉合性骨折34例，開放性骨折2例；其中粉碎性骨折2例，橫形或斜形骨折16例，螺旋形骨折8例。采用AO分類方法對脛骨遠端骨折進行分型：A型13例，B型20例，C型3例，致傷原因：砸傷2例，交通傷27例，墜落傷7例。入院后常規行x線正側位攝片或CT掃描，明確骨折類型，了解骨折部位、塌陷程度及關節面損傷情況。

1.2方法 麻醉滿意后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，根據脛腓骨骨折情況，決定手術順序。一般先固定腓骨，恢復下肢長度。然后自內踝最突出處向近端做一縱行切口，長約3cm，顯露脛骨遠端內側面，保護大隱靜脈，同樣在鋼板最近端做3cm的切口，切至深筋膜。深筋膜下銳性鈍性分離，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，將鎖定鋼板推入切口經骨折線沿脛骨前內側至骨折近端。C臂透視下復位，根據透視調整位置，如果透視下無法達到滿意的位置，則可于骨折部位行小切口輔助復位，如果需要可以通過小切口將松質骨塊填塞入骨折端；在骨折遠、近端各用一枚普通螺釘固定，使接骨板與脛骨內側面貼合良好，透視下證實：骨折及接骨板的位置良好后，在鎖定螺釘導向器的幫助下依次鉆孔、測深，并用自攻螺釘鎖定固定，關閉切口。

1.3術后處理 術后常規放置引流管，并加壓包扎，小腿石膏托固定3～7d，抬高患肢，減輕腫脹，拆除石膏后進行踝關節功能鍛煉。

2結果

本組36例，均進行12～24 個月的隨訪，采用Lowa踝關節評分標準進行評分，包括：功能、疼痛、步態、活動度等情況，本組結果：優28例，良5例；優良率為91.6%。術后創口34例Ⅰ期愈合；2例術后創口皮膚部分壞死，但鋼板未外露，換藥后愈合，所有患者未發生切口感染及骨髓炎，所有患者獲得骨性愈合，愈合時間為10～15w（平均12.5w）。

3討論

脛骨遠端骨折占脛骨骨折的7%～10%，目前認為，對脛骨遠端骨折只有做到解剖復位關節面，堅強內固定，早期功能鍛煉這三點才能達到良好的治療效果[1]。我們使用微創經皮技術結合LCP（脛骨遠端內側鎖定鋼板），最大程度減少對骨膜及皮質骨血供的影響，經皮間接復位后，骨膜外經皮穿入鋼板固定骨折，為其愈合提供適合的生物學穩定性， \"間接復位、生物學固定\"其臨床療效優于\"解剖復位、堅強內固定\"。

LCP是解剖型設計，接骨板扭曲20°并略彎曲，與遠端脛骨骨面相貼合，遠端鎖孔螺釘角度與關節面相平行，體部有一加大設計的螺孔，有利于接骨板的放置，它能提供更強的相對穩定性，在骨骺及干骺端可進行多向穩定固定，尤其適用于閉合性干骺端的復雜骨折，對GustiloⅠ、Ⅱ[2]型的開放性骨折也適用，特別是皮膚條件不好、有擦皮傷結痂和小創面，不適合廣泛切開手術的病例。本組病例優良率為91.6%。也證明了這一點。

脛骨遠端骨折的外科治療中，骨折的類型、軟組織損傷的情況和骨的質量是限制內固定選擇的因素，經皮板釘固定技術較切開固定可以更好地保護遠端內側的骨膜血管系統，間接復位，接骨板經皮下隧道放置，不剝離骨膜，操作中不需廣泛暴露關節面，脛骨遠端非關節內骨折是間接復位，經皮鎖定鋼板固定的適應癥，經皮板釘固定技術對于干骺端骨折的治療有效而可靠。

治療體會有主要有以下幾個方面：①骨折部分必須以健康的軟組織覆蓋，這是最根本的原則，切忌在脛骨表面上游離植皮，直接縫合不允許有張力，手術全過程均應該遵行微創原則。本組有2例出現術后創口皮膚部分壞死，但鋼板未外露，換藥后愈合，值得重視。②手術時機：切開復位的時間，須視患者全身情況而定，對于開放性骨折，并發血管的骨折，需緊急手術，對閉合性骨折，必須選擇適當的手術時機，一般以延遲5d左右為適合，對于高能量骨折，在骨折2w之后手術較為適宜。③對閉合性骨折合并有較大骨缺損者，應同時給予行自體松質骨植骨。④遵循\"長鋼板，少螺釘\"的原則，在粉碎性骨折中，鋼板與骨折線的長度比應高于2～3，螺釘密度（實際使用螺釘數與鋼板螺釘孔數比）應少于0.4～0.5。⑤在有鋼板固定的表面，絕對禁忌有張力的直接縫合。⑥鎖定鋼板內固定對骨折端不能產生加壓、不能進行復位、沒有拉力；應注意骨折的復位不良，預彎不佳及骨折斷端分離。

總之，微創經皮鋼板固定術結合LCP治療脛骨遠端骨折，充分體現生物學固定和微創的理念，具有較高的臨床應用價值，是治療脛骨遠端骨折的理想的方法，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]張長青，主編.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2011：104-105.

[2]王亦璁，主編.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：298.

編輯/孫杰