兒童燒傷膿毒癥的臨床特點及診斷

摘要：兒童正在生長發育期間，各個器官、組織及相關功能的發育都還不完整，一旦嚴重燒傷后極易引發機體免疫功能的紊亂，使得膿毒癥的發生率極高。兒童燒傷膿毒癥進展迅速，病情嚴重，治療難度很大，病死率極高，研究顯示明顯高于成年人，故而必須引起高度重視。為了減少兒童燒傷膿毒癥病死率，就應加強其臨床特點的分析，并及時做好診斷與治療，為此本文針對兒童燒傷膿毒癥臨床特點及診斷展開了綜述。

關鍵詞：兒童燒傷；膿毒癥；臨床特點；診斷

兒童燒傷指的是年齡<18歲患者燒傷，致傷的原因很多，但最為常見的當屬熱液燙傷，其次為火焰燒傷[1]。兒童燒傷后處理不及時或不恰當，極易引發膿毒癥，后果十分嚴重。目前來來看，我國在兒童燒傷膿毒癥臨床特點與診斷方面的文獻與參考并不多見，而做好其臨床特點的分析，及時診斷與治療，對于降低其病死率有著積極的意義。為此，本文就相關文獻及筆者臨床經驗針對兒童燒傷膿毒癥臨床特點與診斷作了如下綜述。

1 兒童燒傷膿毒癥發病時間與致病菌種

1.1發病時間 兒童燒傷后發生膿毒癥主要集中在傷后10d內，百分比大約為52.50%，而10d之后發生膿毒癥的患者基本上為散發[2]。此外，有研究顯示傷后10d內發生膿毒癥往往同患者休克有著莫大的關系，因為休克缺氧使得內環境發生紊亂，使得全身與局部防御能力受到削弱，細菌有很大的機會侵入到痂下組織并進行大量繁殖，之后會隨著水腫回吸收進入到血液循環中從而引發膿毒癥。

1.2細菌類型 兒童燒傷膿毒癥主要的細菌類型為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌，基本上大量的文獻及實踐都表明，這三種細菌占了前三位[3]。同時，從不同的研究中可以看出，近幾年鮑氏不動桿菌呈現一種上升趨勢，必須加強重視。通常情況下，都要進行燒傷患兒血微生物培養檢出菌種和創面微生物培養檢出菌種之間的對照，若不一致，則要詳細找出隱藏的病灶，尤其是針對靜脈插管處的感染，細菌很容易進入到血液中。

2兒童燒傷后膿毒癥臨床特點

2.1消化系統特點 患兒初期的消化系統特點主要為嘔吐、腹脹、食欲差及腹瀉等，每天可出現數次，甚至十多次，大便為稀溏，并且伴有很多黏液，腸鳴音比較亢進，嚴重情況下可能發生腸麻痹等。

2.2精神特點 年齡在6個月及以下的嬰兒發生燒傷膿毒癥的主要精神特點為精神萎靡、反應遲鈍、表情淡漠、疲軟、嗜睡、整夜不眠等，有時候可能出現莫名的興奮、摸空、不明原因哭鬧、煩躁不安及驚厥等。年齡在3歲及以上的患兒則可能發生迫害妄想及幻覺等類似于成年膿毒癥的精神特點。

2.3創面特點 燒傷兒童并發膿毒癥后創面的變化十分迅速，主要表現為分泌物增加、創面潮濕、創周紅腫等，并伴有膿皰疹、肉芽組織污穢、血液栓塞、創面壞死斑、創面或者痂下出血等。

2.4皮疹 患兒的淤斑、皮疹、蕁麻疹等相較于成年膿毒癥患者更為常見，比如說金黃色葡萄球菌引發的猩紅熱樣皮疹明顯多于成年膿毒癥患者，而且在嬰幼兒中多見。

2.5舌象 大部分患兒的舌質為青紫或者紅絳，舌苔則為焦黑、焦黃、干裂芒刺及少津等。

2.6相關指標特點

2.6.1體溫特點 兒童在燒傷后，體溫往往會升高，為此若單純一次高熱則無法當作膿毒癥診斷根據。一般將患兒無外界刺激或者疼痛刺激時，中心溫度持續高達39℃以上或者驟然下降到36.5℃以下，則可以作為診斷標準之一。此外，患兒若持續低溫，一般則是膿毒癥危重的表現之一，此時必須引起高度重視，極有可能是革蘭陰性桿菌所致。

2.6.2 心率特點 成年膿毒癥患兒其心率會明顯加快，而且也是診斷成年膿毒癥的一個敏感指標之一，但是心率加快卻無法作為兒童膿毒癥的診斷依據。不過，臨床表明，若患兒的心率持續30min皆在160次/min以上，則可能是膿毒癥，特別是燒傷患兒的心率達到180～200次/min且采用洋地黃治療后也無效，則可確診為膿毒癥。

2.6.3呼吸頻率特點 燒傷患兒的呼吸頻率改變相較于體溫與心率的變化更優診斷價值，研究表明患兒燒傷后發生膿毒癥其呼吸頻率的改變要比心率的改變更早，最初為淺而快，一般能達到50～60次/min，然后會發生呼氣性呼吸困難、呼吸窘迫或停頓等。若患兒出現點頭呼吸或者張口呼吸，則指示患兒已經進入膿毒癥晚期。

3兒童燒傷后膿毒癥的臨床診斷標準

由于兒童燒傷后膿毒癥相關研究不多，故而其診斷標準并沒有確切的參考，之前有學者發表《燒傷感染術語及診斷標準的商榷》一文，受到了廣泛關注。之后，2012年《中華燒傷雜志》上發表了一篇《燒傷感染的診斷標準與治療治療》（2012版），其中明確指出臨床上血微生物培養陽性率較低并且缺乏病原學依據時，建議擬診為燒傷膿毒癥，一旦具備了病原學依據，則可以確診。筆者將國際兒童燒傷膿毒癥相關診斷標準作為參考，加上臨床患兒特點，初步擬定以下9條診斷標準[4]：①患兒表現出多語與興奮，出現定向障礙、幻覺或者精神抑郁等；②患兒的腸鳴音、腹脹有所減弱或者消失；③患兒的燒傷創面急劇惡化，主要表現有晦暗、潮濕、創面加深等；④患兒中心體溫持續高于39℃或者持續低于36.5℃；⑤心率加快、呼吸頻率增加，皆比正常同齡兒童呼吸頻率正常值要大2個標準差；⑥血小板計數明顯減少，數目在100X109/L以下；⑦外周血白細胞計數明顯大于或者低于其同齡正常兒童的2個標準差；⑧血PCT（降鈣素原）高于0.5μg/L；⑨抗生素治療有效或者經血微生物培養檢查顯示為陽性。筆者建議上述9個標準前面8個中出現5個應擬診，加上第9個中的任何一點則可確診。

參考文獻：

[1]彭毅志.兒童燒傷膿毒癥的臨床特點及診斷[J].中華燒傷雜志，2013，29（1）：1-3.

[2]任敏蒲，劉嵐，李麗，等.兒童肺炎克雷伯菌膿毒癥臨床特點及細菌耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2013，38（4）：280-284.

[3]王瑩，史柳紅.再論兒童膿毒癥-如何早期識別和治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克[J].臨床兒科雜志，2012，30（1）：1-5.

[4]于愛真，王少雯，華子瑜，等.新生兒膿毒癥臨床診斷標準評估[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（22）：1712-1715.

編輯/王海靜