支氣管鏡在免疫受損患者肺部感染病原診斷中的應用

摘要：目的 探討支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）在免疫受損（ICH）患者肺部感染病原診斷中的應用。方法 對35例ICH患者行PSB及BAL進行病原學檢查。結果 支氣管鏡檢病原陽性率（71.4%），明顯高于常規痰檢陽性率（31.7%）。結論 支氣管鏡檢查安全可靠，對ICH患者病原診斷有重要意義。

關鍵詞：支氣管鏡；免疫受損

ICH患者一旦并發感染，常進展迅速，病情重，預后差。明確病原體是有效治療的前提條件，常規痰細菌學檢查陽性率低，易污染，行PSB及BAL進一步獲得病原學結果對臨床治療具有重要指導意義[1]。本研究對35例ICH患者進行支氣管鏡病原采樣檢查。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男18例，女17例，年齡l8～71歲，平均（43±7）歲。其中基礎疾病為系統性紅斑狼瘡5例，腎病綜合征并腎功能衰竭4例，皮肌炎5例，多肌炎3例，類風濕關節炎2例，ANCA相關性血管炎2例，HIV陽性5例，白血病2例，再生障礙性貧血2例，實體腫瘤5例。所有患者均有典型的肺部感染癥狀及體征，肺部影像學有斑片狀陰影。35例患者中行無創呼吸機治療4例，氣管插管3例，氣管切開1例。

1.2常規痰檢病原分布 35例患者均行至少3次常規痰涂片及培養，病原陽性13例，分別為：鮑曼不動桿菌1例，銅綠假單胞菌3例，肺炎克雷白桿菌2例，嗜麥芽窄食假單胞菌2例，大腸埃希氏菌2例，金黃色葡萄球菌2例，白色念珠菌1例。

1.3操作方法 采用Olympus BF-1T30型纖支鏡，PSB為OLYMPUS公司提供，細菌培養鑒定儀器為VITEX3.2全自動微生物分析系統。所有患者均在心電監護的監測下進行操作，選擇通暢的鼻腔以2%利多卡因表面粘膜麻醉，PSB從取標本孔進入，抵達病灶引流支氣管后將毛刷從套管 內伸出，于支氣管腔內刷取分泌物后退回套管內，然后從纖支鏡中拔出。吸凈管腔內分泌物，用無菌生理鹽水反復灌洗病變肺段，20ml/次，灌洗總量150～200ml。PSB及BAL標本均行微生物涂片及培養。術中若患者SpO2<80%或心率>140次/min，則退鏡停止操作并加大吸氧濃度，待SpO2>90%以上并心率回落繼續原操作。

2結果

2.1支氣管鏡采樣與常規痰檢病原結果比較，見表1。

2.2支氣管鏡檢查安全性 4例（11.4%）患者出現血氧飽和度下降至80%以下，加大吸氧濃度后飽和度恢復至90%以上；6例（17.1%）患者出現竇性心動過速，>140次/min；術后咳嗽或咳痰加重3例；聲音嘶啞2例。無1例出現嚴重并發癥，如大咯血、窒息、嚴重心律失常等。

3討論

引起免疫功能受損的原因可分為以下幾種：①中性粒細胞減少；②巨噬細胞功能障礙；③細胞免疫受損。常見于以下疾病：①腫瘤放化療后嚴重而持久的中性粒細胞減少；②器官移植及造血干細胞移植；③自身免疫病需要使用免疫抑制劑或大劑量糖皮質激素；④免疫缺陷病如AIDS等。

肺部感染占ICH患者肺部并發癥的70%1。ICH患者一旦并發肺部感染，常常病情重，發展快，病死率高。此類患者多為條件性感染，且混合感染常見。可由細菌、真菌、病毒及原蟲等多種微生物引致，經驗性治療常難奏效[2]。不同病原感染的臨床癥狀、胸部影像學缺乏特異性，且皮膚試驗等肺外標本檢測受免疫抑制影響，其診斷價值受限，故多需要創傷性的下呼吸道病原學診斷采樣技術[3]。支氣管鏡能直接進入病變部位，行病原采樣污染少、陽性率高，為指導臨床選用抗生素提供了更準確依據。已有經驗表明，借助纖支鏡行TBLB和BAL對卡氏肺孢子蟲、真菌、涂陰培陰的分枝桿菌感染等特殊病原體具有診斷價值。何賢禮等研究認為，侵襲性診斷技術（PSB、BAL或肺穿刺）是ICH-CAP病原學診斷最有價值的技術.Sileri強調早期支氣管肺泡灌洗對病原確診的確診率達到67.4%6。本研究中35例患者經支氣管鏡檢出病原體的例數為24例，病原檢出率在71.4%，明顯高于常規痰檢病原檢出率37.1%，與上述文獻結果基本相符。

ICH患者肺部感染病原體種類繁多，有時為混合感染，較為復雜。除細菌外，常見的還有真菌、結核分支桿菌、巨細胞病毒、卡氏肺孢子菌、奴卡菌、弓形體、非結核分支桿菌等機會性感染。本研究中3例巨細胞病毒抗體陽性，支氣管鏡檢病原體中普通細菌感染占71.4%，抗酸桿菌占11.4%，真菌占8.5%，卡氏肺孢子菌占8.5%，病原分布與上述研究無明顯出入。

總之，ICH患者并發肺部感染，病原體除普通細菌外，常有多種條件性致病菌，病原復雜多樣，診斷較為困難，且病情危重，進展迅速，死亡率高。經支氣管鏡行PSB及BAL可較大提高病原檢出率，對臨床用藥有重要指導意義。且較安全可靠，發生嚴重并發癥幾率極小，為一種安全可行的診斷方法。

參考文獻：

[1]Torres A， Ewig S， Insausti J， et al. Etiology and microbial patterns of pulmonary infiltrates in patients with orthotopic liver transplantation[ J ]，chest，2000，117：494-502

[2]Sileri P， Pursell K J， Coady N T， et al. Astandardized protocol for the treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients [ J ].C l in Transplant，2002，16（6）：450-454

[3]瞿介明，何禮賢，李錫瑩，等.繼發性免疫抑制患者肺部感染病及死亡相關因素分析[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21：658-660.編輯/申磊