血液凈化治療蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭的護理

摘要：探討血液凈化治療蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者的護理體會。對蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭的患者進行血液凈化治療的護理方法進行總結。結論 血液凈化治療中加強觀察與護理，能提高患者搶救成功率。

關鍵詞：血液凈化；蝮蛇咬傷；急性腎功能衰竭；護理

蝮蛇咬傷為江浙地區(qū)農村常見的外傷中毒性急癥，其毒素系混合毒類，傷后臨床病情極其復雜。其三大危癥是呼吸麻痹、急性循環(huán)功能衰竭及急性腎功能衰竭，也是致死的主要原因[1]。2008年8月～2013年9月我科共收治46例因蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者，在蛇傷專科綜合治療的基礎上聯(lián)合運用血液凈化治療技術，大大提高了救治成功率，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例均為蝮蛇咬傷合并急性腎功能衰竭患者，其中男26例，女20例，年齡在38～71歲，均出現不同程度患肢於紫腫脹，胸悶、心慌、頭暈等癥狀。

1.2方法

1.2.1血管通路 采用股靜脈或勁內靜脈置入雙腔深靜脈導管。

1.2.2治療器材 使用德國費森尤斯4008B血透機，海迪尼娜PS-130透析器，珠海麗珠HA-230樹脂吸附灌流器，普通血液透析管路。

1.2.3治療方法 根據患者病情前1～3d采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，將灌流器串聯(lián)于透析器之前，治療2h后卸下灌流器繼續(xù)行血液透析。

2 護理體會

2.1 急救護理 患者入科時均出現不同程度的胸悶心慌、頭暈、患肢腫脹疼痛等癥狀，即刻予吸氧、心電監(jiān)護、抬高患肢制動，定時以七葉一枝花酊外涂傷口以消腫止痛。

2.2 血管通路的護理 建立和維持一個成功的并可很好應用的血管通路是保證充分透析治療的重要前提條件[2]。每次透析治療前需認真評估、預測導管血流量；透析中將股靜脈置管患者穿刺側肢體置于合理舒適的位置，避免其體位多變，如屈膝屈髖等以防壓迫、扭曲導管。囑頸內置管者的頸部不可頻繁轉動以防止壓迫導管，保證充足的血流量進行治療；透析結束后正確使用肝素液封管防止賭塞，妥善膠布固定以防導管脫出。

2.3 預防感染

2.3.1感染是留置導管的主要并發(fā)癥[3]，嚴格執(zhí)行無菌操作是預防感染的關鍵[4]。治療前后均嚴格進行手衛(wèi)生消毒，置管處予每天換藥，如遇敷料潮濕應及時更換，以保持局部清潔干燥并注意觀察有無滲血、紅腫、膿性分泌物等，避免在導管端進行抽血、輸液等操作而增加污染機會。

2.3.2體外循環(huán)的血液自身即可成為細菌感染源，加之透析中途卸下灌流器等操作亦是可引起感染的重要途徑，因此操作中的每一環(huán)節(jié)均嚴格遵循無菌操作原則以防止感染。

2.4 維持循環(huán)穩(wěn)定 癥狀性低血壓是透析中主要并發(fā)癥，發(fā)生率20%～40%[5] 。而血液灌流聯(lián)合血液透析，增加了體外循環(huán)血量，更易出現不同程度血壓下降。因此，為患者行血液灌流時均以50～80ml/min泵速緩慢引血上機，后根據其血壓、心率情況漸將血流量調150～200ml/min，避免因血容量驟減引起血壓下降。同時密切觀察患者神志及生命體征，備好生理鹽水、50%葡萄糖等藥品以便及時對癥處理。

2.5 預防透析管路凝血 治療前正確使用肝素鹽水充分預充管路、灌流器及透析器，遵醫(yī)囑準確使用抗凝劑；治療過程中嚴密觀察體外循環(huán)血液顏色有無發(fā)黑等情況，動、靜脈壺有無血凝塊及機器各項參數變化，如靜脈壓、跨膜壓等，及時正確解除報警，保持機器正常運轉。

2.6 密切觀察患者有無出血傾向 灌流器吸附大量的血小板和一些凝血因子[6]，加之治療中使用抗凝劑，會增加出血的危險，需密切觀察患者有無出血傾向：如皮膚黏膜、牙齦、置管處等有無滲血及有無消化道出血、血尿等。

2.7 加強心理護理與健康教育 由于許多患者對蛇咬傷的嚴重后果認識不足，病情的迅速發(fā)展以及缺乏血液凈化相關知識，加之透析中的隔離、機器報警聲等使其表現出焦慮、恐懼心理。我們積極與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言耐心介紹血液凈化的知識及意義，及時傾聽患者主訴，安慰鼓勵患者。針對患者情況，予以個體化健康教育，加強飲食指導，囑其慎食高鉀、高鈉食品，注意控制液體攝入。指導其及家屬保持個人衛(wèi)生，防止感染。

3 討論

蛇毒的成分復雜，主要為蛋白質，有近30種酶和毒素，為大、中分子物質[7]。血液透析可清除體內小分子物質如尿素、肌酐等并糾正水電解質酸堿平衡紊亂，但僅適用于水溶性、不與血漿蛋白或血漿其他成分結合的物質，且對分子量較大的毒物無效[8]；而血液灌流通過吸附的原理，有效地清除溶解在血液中的脂溶性較高、易與蛋白質結合的藥物和毒物，如大、中分子蛇毒；兩者結合優(yōu)勢互補，起到協(xié)同作用。對于毒蛇咬傷所致急性腎功能衰竭的重癥患者，根據病情綜合治療的基礎上聯(lián)合運用血液凈化治療技術，充分、積極的透析不但能排除體內的毒素和代謝廢物，還能減輕腎臟的負荷，改善患者的不良預后[9]。而透析期間護士細致的觀察與護理，及時發(fā)現并處理各類問題，保障護理安全，提高護理服務質量，對提高患者救治成功率起到頗為重要的作用。

參考文獻：

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[9]瞿立輝，顧立英，王逸民，等.血液透析治療毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭九例[J].中華腎臟病雜志.2002，18（6）：392.編輯/王海靜