改良型淚囊鼻腔吻合術療效觀察

摘要：目的 探討改良型淚囊鼻腔吻合術的效果，并通過文獻報道與經鼻淚囊鼻腔吻合的手術方法對比。方法 對68例（69眼）慢性淚囊炎患者門診行改良型淚囊鼻腔吻合術進行統計、觀察、對比。結果 68例（69眼）中65例（65眼）術后沖洗淚道通暢，痊愈65例（65眼），治愈率94.2%。好轉2例（3眼）（4.3%），無效1例（1眼）（1.4%）；該例術后2個月發現淚道沖洗不通暢，溢淚，偶有膿性分泌物。結論 改良型淚囊鼻腔吻合術效果可靠，與經鼻淚囊鼻腔吻合的手術方法對比，各具優勢，前者在基層可發揮更大作用。

關鍵詞：溢淚；改良型淚囊鼻腔吻合術；療效觀察

溢淚，好發于中老年，年長女性者尤多，往往遷延不愈，指壓淚囊部有膿液溢出，是慢性淚囊炎的特點，偶而可能演變為急性淚囊炎，轉化成紅腫疼痛等，直接限制內眼手術，在角膜外傷時又系角膜潰瘍的危險因素[1]。淚囊鼻腔吻合術仍是公認的最理想的治療方法。改良型鼻腔淚囊吻合術，比傳統的術式更具有優越性和可操作性，我科近期門診開展改良型鼻腔淚囊吻合術68例（69眼），取得滿意效果，通過與文獻報道的經鼻淚囊鼻腔吻合的手術方法對比，各具優勢。

1資料與方法

1.1一般資料 本組68例（69眼），其中男6例（6眼），女62例（63眼），年齡17歲～60歲，平均年齡44歲，發病時間8月～10余年。

1.2方法 ①用浸有0.1%腎上腺素、1%地卡因或2%利多卡因的棉簽，插入鼻道，10 min后更換1次，2%利多卡因、0.75%布比卡因約5 mL眶下神經阻滯麻醉、篩前神經與局部淚囊區皮膚浸潤麻醉相結合，對于排除心臟疾病的患者，可以在局部淚囊區皮膚浸潤麻醉時加入少量0.1%腎上腺素（約1個氣泡），以有效防止術中出血。②沿內眥角上內各3 mm沿眶緣向外下弧形切開皮膚，分離皮下組織及肌肉，暴露內眥韌帶及淚前嵴，切開內眥韌帶，淚囊剝離匙沿淚前嵴分離鼻側淚囊暴露淚囊窩。③于淚頜縫處用彎血管鉗頂破淚骨，以咬骨鉗擴大骨孔成10 mm×12 mm長方形骨窗（注意去除鼻道的棉簽，防止咬骨鉗誤傷鼻粘膜），骨孔上至內眥韌帶，下至鼻淚管上口，前至淚前嵴4 mm，后達淚頜縫處。④分別進行制作淚囊及鼻粘膜瓣：切口盡量靠下，將淚囊及鼻粘膜制成較大的、向前向上的\"]\"和\"[\"單頁形瓣（以沖洗針頭判斷有無淚小管堵塞，如有淚小管堵塞，則植入腰麻管至鼻腔內，前額固定，3個月后拔管）。置入消毒的乳膠手指套，以3/0絲線縫合固定于相應處眉弓以支撐和引流，吻合淚囊瓣和鼻粘膜瓣2～3針。⑤縫合內眥韌帶，對皮膚切口行褥式縫合或皮內縫合，加壓包扎。酌情口服抗生素，7 d拆除皮膚縫線，10 d拆除鼻內手指套[2]。

1.3結果 68例（69眼）均成功吻合淚囊及鼻粘膜瓣，植入腰麻管2例。療效判定：痊愈-淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失，無膿性分泌物：痊愈65例（65眼），治愈率94.2%，好轉-淚道沖洗通而不暢，溢淚癥狀減輕，無粘膿性分泌物，好轉2例（3眼）（4.3%），其中是1例雙眼手術的一只眼（另一眼治愈）；無效1例（1眼）（1.4%）。該例術后2個月發現淚道沖洗不通暢，溢淚，偶有膿性分泌物，考慮吻合口和淚小管堵塞有關。大部分病例隨訪3個月～2年。

2討論與體會

2.1任何治療鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎的原理都是在淚囊和鼻腔外側壁之間建立一個功能行管道，改良術式術前用棉簽代替紗條填塞鼻腔，簡便易行，在不行紗條鼻腔填塞的情況下，配合使用腎上腺素能有效防止鼻粘膜出血，一般不會影響手術操作。

2.2在傳統術式中，做I字型瓣復雜，淚囊瓣與鼻粘膜瓣吻合困難，改良型術式把粘膜瓣改為\"[\"形及\"]\"形瓣，容易操作，并可以做成較大的單瓣，非常容易吻合，避免了傳統瓣過小而無法吻合的缺點；用乳膠手指套進行支撐、引流，同樣能建立有效通道，取材方便，植入容易，更能達到疏通效果，提高手術成功率，均解決了傳統術式的關鍵問題。

2.3在達到熟練程度后，可不切斷內眥韌帶，減少手術環節及損傷。骨孔大小以10 mm×12 mm為宜；過小則有閉合的可能，過大則損傷過大[3]。

2.4改良型淚囊鼻腔吻合術無需內窺鏡系統，療效確切，并發癥少，是慢性淚囊炎可靠的治療方法。只要不是瘢痕體質，6個月～1年后手術痕跡一般會變得很不明顯，其術式操作簡單，對器械要求低，在基層醫可發揮很大作用。但經鼻淚囊鼻腔吻合術有潛在優勢，無皮膚切口、無需擔心瘢痕形成，對內眥結構及淚液泵功能破壞少等。

2.5許多年的研究顯示，外路淚囊鼻腔吻合術的成功率一直高于經鼻淚囊鼻腔吻合術，兩種手術方法的成功率分別是85%和95%以及68%和85%，而Ben Simon等人最近報道，外路淚囊鼻腔吻合術的成功率70%（90例患者），經鼻淚囊鼻腔吻合術的成功率為84%（86例患者），而但由于研究設計上的限制和不同，很難得出循證醫學得結論確定這兩種方法的相對有效性。目前只有很少的隨機對照研究針對這兩種方法比較，研究結果傾向于外路淚囊鼻腔吻合術[4]。

參考文獻：

[1]Yazici Z， Yazici B， Parlak M， et al. Treatment of nasolacrimal duct obstruction with polyurethane stent placement： long-term results[J]. American Journal of Roentgenology，2002， 179（2）：491-494.

[2]Tsirbas A， Wormald P J. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps[J].American journal of ophthalmology，2003，135（1）：76-83.

[3]賈國河，孫貫朝，高志茹.改良型淚囊鼻腔吻合術療效觀察[J].中國健康月刊，2010，12：39-40.

[4]陳君毅.經鼻淚囊鼻腔吻合術--來自澳大利亞的一項前瞻性研究[J].亞洲眼科雜志，2007，9（3）：121-125.

編輯/肖慧