遲發性硬膜下積液45例臨床分析

硬膜下積液多見于老年人，常與腦外傷有關。首次頭CT檢查陰性、再次頭CT復查發現有硬膜下積液的稱為遲發性硬膜下積液?；颊叱３霈F一定的癥狀和體征，部分患者需手術治療。我院自2003年1月～2013年6月治療外傷后遲發性硬膜下積液45例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組45例患者中，男36例，女9例，年齡10～78歲，平均65歲。入院頭CT檢查：少量硬膜外血腫4例，硬膜下或腦內少量出血8例，腦內小片狀低密度改變10例，不同程度腦腫脹8例，無明顯異常15例。顱內挫傷及出血性改變多位于額、顳部，均未發現硬膜下積液，部分患者伴有顱骨骨折或頭皮軟組織損傷。傷后第2d～21d復查頭CT，示硬膜下積液，其中單側額、顳部32例，雙側13例，量約20ml～100ml不等。部分患者有腦室、腦池受壓變形。經頭CT動態觀察，原有顱內病變多呈吸收性改變，但硬膜下低密度區有進一步擴展。

1.2 臨床表現 因重型顱腦損傷患者入院時即行手術治療，故本組患者癥狀相對較輕。患者入院時神清34例，不同程度意識障礙11例，失語2例，癲癇4例，偏癱5例，多有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等腦外傷后常見一般性癥狀。經對癥處理后，患者癥狀緩解不明顯，或緩解后又復加重，出現精神遲鈍、定向力障礙、嗜睡、意識模糊等癥狀，經復查頭CT發現遲發性硬膜下積液。

1.3治療 行硬膜下積液鉆孔外引流術8例，2例因外引流術效果不好，引流量在400ml/d以上，夾管或拔管后癥狀無明顯改善，復查頭CT示硬膜下積液又復增多而再次手術。其中1例行硬膜下積液腹腔分流術，1例行骨瓣開顱硬膜下積液囊壁剝脫松解術。術后停用脫水劑甘露醇，并給予吸氧、鎮靜、解痙、抗感染、改善腦代謝、穩定內環境等一般性處理。

2結果

外引流術后動態頭CT觀察，出現氣顱8例，其中7例未予處理，數日后氣體自行吸收，另1例頻發癲癇，經調整體位，并用生理鹽水行硬膜下積液腔內沖洗排氣，癲癇逐步得到控制。幾日后復查頭CT，氣體自行吸收。引流管拔除后復查頭CT，硬膜下積液消失5例，不同程度減少2例，較術前無改善1例，術后病情緩解或好轉6例，無變化2例。

3討論

3.1發病機理 硬膜下積液多見于額、顳部，其發生發展與腦外傷后蛛網膜損傷有關。該損傷既可因腦外傷時受力處顱骨的瞬間變形復位造成，也可因對沖傷時腦組織在顱腔內強烈移動，外側裂、蝶骨嵴、視交叉等處的蛛網膜被撕裂，腦脊液經裂孔流至硬腦膜下與蛛網膜之間的硬腦膜下間隙聚集而成[1]。而蛛網膜下腔與硬膜下間隙存在壓力差，是形成硬膜下積液的又一重要原因。顱骨的瞬間變形復位和對沖傷時顱內結構的相對位移，造成顱內各分腔壓力平衡失調，導致蛛網膜破裂，腦脊液在靜水壓力和顱內血管搏動作用下，進入硬膜下腔，積液中蛋白的增高形成高滲環境，將臨近組織水分吸收，增加積液量。并因蛛網膜裂隙所形成的單向活瓣效應，腦脊液隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能再回流至蛛網膜下腔[1]。

3.2治療體會 遲發性硬膜下積液常合并有其他顱腦損傷，老年人相對發病較多。根據頭CT可確診。癥狀較輕，無明顯定位體征，頭CT掃描表現為積液局限，且低密度帶厚度<1.5cm，無明顯占位效應或占位效應輕微者，行保守治療多能奏效。癥狀較重伴定位體征，CT檢查示積液分布在2～3個部位，占位效應明顯，低密度帶厚度>1.5cm者，多需行手術置管引流。被膜較厚的積液，引流后腦復位多不滿意，故需開顱行被膜剝除。

3.2.1 硬膜下積液鉆孔外引流術 手術簡易，局麻下即可進行，對患者內環境干擾小。即在積液腔的低位處，放置引流管，外接封閉式引流袋，防止氣顱。于術后48～72h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫尚未消退之前，拔除引流管，以免復發。手術操作不當可引起氣顱和腦損傷，嚴重者加重原有病情。故置管應避免與腦表面垂直，否則即使無直接穿刺損傷，引流管亦可因其彈性剛力，長時間與腦表面軟腦膜接觸磨損陷入腦實質。應與硬膜下積液腔的長軸平行，必要時擴大骨孔或咬一斜面，并與皮膚切口錯開，將引流管斜向引出顱外。對老年患者放液不宜過快，量不宜過多，放液同時應停用脫水利尿劑，或采用足高頭低位。

3.2.2骨瓣或骨窗開顱硬膜下積液囊壁剝脫松解術 該術式術野暴露良好，減壓充分，能在直視下將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網膜下腔交通，解決腦脊液回流去路，一并清除腦壞死及出血病灶。但對于較大的硬膜下積液甚至波及雙側者，則難以在直視下剝離松解囊壁與周圍蛛網膜的粘連，致腦脊液難以回流，術后硬膜下積液繼續發展，且遲發性硬膜下積液老年人多見，而骨瓣開顱手術時間長、創傷大、失血也較多，對內環境的干擾勿庸置疑。故應根據患者的具體情況，慎重選擇是否行骨瓣開顱術，或作為其他手術失敗后的補救手段。

3.2.3硬膜下積液腹腔分流術 能有效地解決硬膜下積液的腦脊液引流，尤其適用于較大范圍的硬膜下積液，以及損傷的蛛網膜裂隙不閉合，活瓣效應持續存在的患者。且手術時間短、創傷小，對內環境的干擾亦小，從而更有利于術后恢復。但如引流液為血性或蛋含量高，則有可能引起引流管阻塞致手術失敗。故不適用于早期（多合并出血）及無活瓣效應的閉合性硬膜下積液。

3.2.4遲發性硬膜下積液的綜合治療 遲發性硬膜下積液多由腦出血、腦挫裂傷發展而來，治療效果亦與之相關。加之老年人多有心、腦、肺、腎功能不全，故給予吸氧、鎮靜、解痙、抗感染、控制血壓、穩定內環境等綜合治療非常必要。后期可行高壓氧治療，高壓氧治療可促進腦部側支循環建立，改善腦細胞代謝和生長，可使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少積液的發生，并可降低血液粘滯度，從而促進硬膜下積液的回流[2]。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2011：448.

[2]羅安志，龍洪川.高壓氧治療腦外傷硬膜下積液92例分析[J].中國實用醫藥，2010，28（5）：6-7.編輯/孫杰