腦溢血在CT導(dǎo)引下微創(chuàng)治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

摘要： 目的 評(píng)價(jià)CT導(dǎo)引下實(shí)時(shí)穿刺抽吸術(shù)治療腦出血的方法、療效和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法 采用CT導(dǎo)引下穿刺抽吸并引流治療腦出血116例。結(jié)果 116例病例中，CT導(dǎo)引下行腦內(nèi)血腫穿刺，穿刺針針尖一次性到達(dá)血腫內(nèi)116例（100%），其中準(zhǔn)確到達(dá)血腫中心部位93例（80%）。多次抽吸血腫清除>80%者98例（84.5%），多次抽吸血腫清除70%～80%13例（11.2%），術(shù)后再出血36例（31%），術(shù)后再出血繼發(fā)死亡6例（占總例數(shù)5%）。CT導(dǎo)引穿刺成功率達(dá)100%，準(zhǔn)確率達(dá)80%，治療總有效率（存活率）達(dá)95%。結(jié)論 CT導(dǎo)引下穿刺抽吸術(shù)治療腦出血作為一種簡便、微創(chuàng)、療效確切重要手段，在病死率以及提高患者生存質(zhì)量方面優(yōu)于其他治療方法，宜推廣。

關(guān)鍵詞：穿刺抽吸術(shù)；腦出血；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；臨床應(yīng)用價(jià)值

腦溢血為臨床常見的病例，發(fā)病急，病情重，遠(yuǎn)期效果不佳，大量腦出血患者并發(fā)癥多，病死率、致死率高，我院自2007年開展在CT導(dǎo)引下行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸術(shù)，取得了良好療效，死亡率明顯下降，治愈和好轉(zhuǎn)率增高，通過對(duì)116例患者的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，籍以提高穿刺準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步提高微創(chuàng)的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 選取腦溢血腦內(nèi)血腫患者，男性66例，女性50例，均為高血壓、心腦血管病患者，發(fā)病時(shí)間為1～8 h，經(jīng)CT掃描測量出血>30 mL、并有占位效應(yīng)，其中基底節(jié)區(qū)或較中心部位84例，邊緣部分32例，神志完全昏迷者67例，淺昏迷者40例，神志清楚9例，另神志昏迷伴躁動(dòng)者59例。腦溢血患者顱內(nèi)出血情況見圖片1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 術(shù)前1 h給冬眠1號(hào)1/2肌注，備頭皮，粗略估算血腫中心位置于頭皮表面的相應(yīng)點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)出，選定進(jìn)針位置，用自制定位器和膠布固定。用龍膽紫畫出進(jìn)針定位點(diǎn)與血腫中心作一連線，并將該連線延伸至對(duì)側(cè)體表位置與皮膚相交處，假設(shè)為穿刺方向的定向點(diǎn)，穿刺時(shí)從定位點(diǎn)鉆入，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)的定向點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

撥出腦針后，向血腫中心置入軟引流管，用注射器抽出血液后，留置吸引管做術(shù)后血腫腔的引流管，管周皮下注射慶大霉素8萬U。無菌敷料包扎固定，送還病房。定期觀察病情變化情況和血液引流情況，隨時(shí)復(fù)查CT，每1～2 h推入尿激酶5～10單位。

2結(jié)果

116例病例中，一次穿刺達(dá)血腫中心且成功抽吸血液>80%者93例；一次穿刺達(dá)血腫內(nèi)成功116例，成功率100%，抽吸血液70%～80%者13例，占11.2%，手術(shù)中出血繼發(fā)增多者7例，占6%，術(shù)中繼發(fā)硬膜外小血腫者3例，術(shù)后再出血者36例，占31%，術(shù)后再出血繼發(fā)死亡6例（占總例數(shù)5%），在CT導(dǎo)引下行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸術(shù)總有效率95%。同1病例微創(chuàng)術(shù)后血腫清除情況，見圖2。

3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1在CT導(dǎo)引下實(shí)時(shí)穿刺抽吸術(shù)治療腦出血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證CT室的正常工作流程。

3.2注意事項(xiàng) 顱鉆鉆透顱骨，手槽錐擴(kuò)創(chuàng)時(shí)，應(yīng)避開避開皮層大血管及重要功能 區(qū)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止骨屑凸入顱內(nèi)，誘發(fā)腦組織損傷和硬膜下或外血腫。抽吸時(shí)不宜用力過猛， 抽吸負(fù)壓不宜過大、血壓不宜過高或波動(dòng)范圍過大等。

3.3應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。腦內(nèi)血腫量>30 mL、血腫較集中、無破潰進(jìn)入腦室或進(jìn)入量少、無其他全身嚴(yán)重疾病者，為適應(yīng)證。禁忌證[1]：動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤出血所致顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重出血傾向者，顱內(nèi)壓顯著增高和伴有腦疝者。

3.4 CT室工作人員應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)前、術(shù)后全顱腦掃描，防止因血腫局部掃描而漏診其他新發(fā)或繼發(fā)病灶，尤其是術(shù)中因穿刺有可能導(dǎo)致的其他損傷。

3.5為了確保穿刺準(zhǔn)確性和成功率，穿刺時(shí)要對(duì)準(zhǔn)定向點(diǎn)和龍膽紫標(biāo)記軌跡。

4討論

4.1與內(nèi)科保守治療預(yù)后（選取基本相匹配病例）對(duì)比分析[2] ①血腫消除時(shí)間：微創(chuàng)組血腫消除時(shí)間2～7 d，平均4.8 d；保守治療組12～21 d，平均15.1 d。②病死率：微創(chuàng)組116例中6例死亡，病死率5%。保守治療組40例中8例死亡，病死率20%，其中6例GCS 3～8分患者，死于腦功能衰竭，2例2 w內(nèi)死于并發(fā)癥。③治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果。結(jié)果分析：兩組恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活的患者（χ2=16.79，P<0.01，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于內(nèi)科保守組。兩組中度病殘、生活能夠理自理患者對(duì)比，χ2=0.005，P>0.05，兩組間沒有顯著差異。兩組重度病殘，生活不能自理的患者對(duì)比，χ2=16.57，P<0.01，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在CT導(dǎo)引下行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸手術(shù)治療高血壓腦出血在病死率以及提高患者生存質(zhì)量方面明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

4.2與傳統(tǒng)開顱（去骨瓣）腦內(nèi)血腫清除術(shù)（選取基本相匹配病例）對(duì)比分析 ①開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)平均住院時(shí)間長，約20～50 d，住院費(fèi)用高。微創(chuàng)組平均住院時(shí)間7～18 d。②開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)腦組織損傷大，并發(fā)癥較多。③治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果：輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活的患者微創(chuàng)組占58%，手術(shù)組為20%；中度病殘、生活能夠理自理患者對(duì)比微創(chuàng)組占22%，手術(shù)組為35%；重度病殘，生活不能自理的患者微創(chuàng)組占20%，手術(shù)組為45%。

5結(jié)論

在CT導(dǎo)引下行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸手術(shù)治療高血壓腦出血在病死率、致殘率、損傷等方面明顯低于傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)。此項(xiàng)手術(shù)簡單易行，療效確切，創(chuàng)傷小，為治療急性腦出血的重要方法之一，較內(nèi)科保守治療與傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)有無可比擬的優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價(jià)值，宜推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]程琦，劉雨竹，楊同良.48例高血壓性腦出血微創(chuàng)治療的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（2）：300131.

[2]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].11版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：1307.

編輯/肖慧