髕骨骨折的治療現(xiàn)狀

摘要：髕骨骨折約占全身骨折的1%。手術(shù)治療的目的是骨折斷端解剖復(fù)位、重建髕骨關(guān)節(jié)面、恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、提供堅(jiān)強(qiáng)固定以便早期進(jìn)行功能鍛練。根據(jù)骨折的類型及移位程度可選擇不同的治療方式，鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、空心拉力螺釘張力帶、聚髕器等是較為常見(jiàn)的內(nèi)固定選擇。

關(guān)鍵詞：髕骨骨折；張力帶；拉力螺釘；聚髕器

髕骨骨折是較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，可由直接暴力或間接暴力損傷所致。因髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方皮下，易受到直接暴力損傷，如外界暴力打擊或跌倒時(shí)跪地等，常導(dǎo)致粉碎性骨折或移位性骨折。間接暴力損傷多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)股四頭肌強(qiáng)烈收縮所致，一般為橫行骨折，可合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)支持帶的損傷。多數(shù)情況下髕骨骨折是由直接暴力和間接暴力共同作用所致。髕骨骨折造成的最重要的影響是伸膝裝置的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)。

當(dāng)骨折塊間距超過(guò)2～3 mm或者關(guān)節(jié)面\"臺(tái)階\"形成超過(guò)2 mm被認(rèn)為是有手術(shù)指證[1]。手術(shù)治療目的是骨折斷端解剖復(fù)位、重建髕骨關(guān)節(jié)面、恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、提供堅(jiān)強(qiáng)固定以便早期進(jìn)行功能鍛練[2]。

目前髕骨骨折常見(jiàn)的治療選擇有：鋼絲環(huán)扎、克氏針結(jié)合張力帶、空心拉力螺釘結(jié)合張力帶、聚髕器?，F(xiàn)就目前髕骨骨折的研究和治療作一綜述。

1骨折的分型

髕骨骨折的AO/OTA分類：A型為關(guān)節(jié)外骨折，伸膝裝置斷裂；B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伸膝裝置完整，如縱行骨折；C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伸膝裝置斷裂[3]。

2手術(shù)治療選擇

2.1鋼絲環(huán)扎術(shù) 鋼絲環(huán)扎是自髕骨周緣基底的韌帶、肌腱、筋膜下緊貼骨質(zhì)環(huán)形繞過(guò)髕骨進(jìn)行環(huán)扎進(jìn)而達(dá)到固定髕骨骨折的一種治療方式。

單純鋼絲環(huán)扎術(shù)的力學(xué)固定機(jī)制是通過(guò)對(duì)髕骨周緣的環(huán)形捆扎產(chǎn)生由髕骨周緣向中心的內(nèi)聚力而達(dá)到復(fù)位固定的作用。但因其無(wú)法對(duì)抗股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)于髕骨前表面所產(chǎn)生的張應(yīng)力，術(shù)后需輔以石膏托制動(dòng)膝關(guān)節(jié)6～8 w。

因單獨(dú)使用鋼絲環(huán)扎難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，無(wú)法使患者進(jìn)行早期功能鍛煉，目前多結(jié)合其他固定方式聯(lián)合用于髕骨骨折治療。

2.2克氏針+張力帶鋼絲固定 克氏針結(jié)合張力帶固定是依據(jù)髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成的，AO協(xié)會(huì)對(duì)髕骨骨折的生物力學(xué)進(jìn)行了研究分析，認(rèn)為髕骨骨折的內(nèi)固定選擇應(yīng)具有維持骨折的復(fù)位并可有效對(duì)抗髕前張應(yīng)力的作用，進(jìn)而提出了對(duì)髕骨骨折應(yīng)用張力帶固定的原則[5]。

克氏針具有一定的強(qiáng)度，有良好的抗折彎性，加之髕前張力帶鋼絲的應(yīng)用，可將髕骨前表面的張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為髕股關(guān)節(jié)面上的壓應(yīng)力，防止膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨前表面出現(xiàn)骨折塊分離、旋轉(zhuǎn)移位，維持已復(fù)位關(guān)節(jié)面的平整。在髕骨骨折的治療中，克氏針+張力帶通常為首選，大量的臨床研究也證明了該手術(shù)方式可獲得較高的優(yōu)良率[6]。

克氏針在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可承受一部分髕股關(guān)節(jié)的作用力，在張力帶固定中的僅具有維持骨折平面作用，不能于骨折斷端產(chǎn)生直接的壓應(yīng)力，骨折斷端的壓應(yīng)力是通過(guò)收緊張力帶鋼絲而產(chǎn)生的，并且克氏針的彈性會(huì)抵消一部分作用于骨折斷端的壓應(yīng)力[7]。成角的克氏針在收緊張力帶鋼絲時(shí)，不僅不能使骨折斷端得到復(fù)位固定，反而易造成髕骨切割。另外，克氏針針尾刺激局部軟組織可引起炎癥反應(yīng)；鋼絲尾部位于皮下易引起疼痛；過(guò)度活動(dòng)可導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)退出造成張力帶失效引起骨折塊移位。

2.3空心拉力釘+張力帶鋼絲固定 因改良張力帶中克氏針?biāo)蓜?dòng)退出、針尾刺激等并發(fā)癥的存在，部分學(xué)者嘗試采用空心拉力螺釘替代克氏針，結(jié)合張力帶鋼絲用于髕骨骨折治療，并取得了良好的臨床療效[8]。

使用空心拉力螺釘固定時(shí)，骨折斷端的壓應(yīng)力是由拉力螺釘直接產(chǎn)生的，起到靜態(tài)加壓的作用；空心拉力螺釘所產(chǎn)生的壓應(yīng)力垂直于骨折線，使得作用于髕股關(guān)節(jié)面的壓應(yīng)力是持續(xù)性的；克氏針則不具有這些作用[9]。Burvant JG[9]等所進(jìn)行的生物力學(xué)研究證實(shí)了空心拉力釘+張力帶鋼絲治療髕骨骨折較單獨(dú)使用張力帶可獲得更好的穩(wěn)定性。

拉力螺釘全長(zhǎng)埋于髕骨之中，遠(yuǎn)、近端緊貼髕骨的兩極，螺釘尖及螺釘帽未暴露于髕骨表面，可有效避免皮膚刺激等并發(fā)癥的發(fā)生[12]；同時(shí)張力帶鋼絲緊貼于髕骨表面，可充分發(fā)揮其作用。

2.4 Cable-Pin系統(tǒng)固定 Cable-Pin系統(tǒng)是一種鋼纜與螺釘相結(jié)合的原理設(shè)計(jì)而成的新型內(nèi)固定物。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)包括：2根直徑為1.3 mm、長(zhǎng)為448 mm的鋼纜（Cable），鋼纜的一端連接于1枚直徑為3.5 mm、4.0 mm或4.5 mm的半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘（Pin），另一端連接于一根細(xì)長(zhǎng)光滑的導(dǎo)針。

Cable-Pin系統(tǒng)中的Pin植入后即可獲得垂直于骨折斷端的縱向靜態(tài)加壓作用，同時(shí)Cable緊緊貼附于髕骨前表面，可提供更好的穩(wěn)定性，降低了傳統(tǒng)鋼絲所致的并發(fā)癥。Cable和Pin的直接連接，可有效防止Pin的退出，同時(shí)也可防止Cable的滑脫及其在髕骨表面的移位。

Cable-Pin系統(tǒng)屬微創(chuàng)操作，對(duì)骨折斷端處的軟組織破壞較小，保護(hù)了骨折斷端的血供，術(shù)后即可立進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，有利于促進(jìn)骨折的愈合，可有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、失用性肌萎縮等的發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[13]。

2.5關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定 部分學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定用于髕骨骨折的治療時(shí)創(chuàng)面較大，對(duì)髕骨周圍軟組織剝離較為廣泛，不利于髕骨骨折的愈合，進(jìn)而提出了關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定用于髕骨骨折的治療[14]。

關(guān)節(jié)鏡下可進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清洗，在不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的情況下就可以清除骨折碎塊或者是疏松軟組織，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[16]，且復(fù)位后可在關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面是否平整一致[15]。

對(duì)于髕前皮膚有缺損或者是擦挫傷者，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需延緩手術(shù)至擬切口附近皮膚、軟組織條件改善后方可進(jìn)行，但關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定可選擇小切口避開(kāi)皮膚缺損區(qū)和軟組織擦挫傷區(qū)，而不用延緩手術(shù)時(shí)間，且可有效減少傷口并發(fā)癥和手術(shù)部位污染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

Luna-Pizarro D等[18]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間、更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，更高的膝關(guān)節(jié)評(píng)分、更少的并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。

關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定適合于分離移位的髕骨橫形骨折，但不適合于分離移位的粉碎性骨折。分離移位超過(guò)8 mm者常伴有伸膝裝置的破壞，不適合于閉合復(fù)位治療，常需切開(kāi)復(fù)位以修復(fù)伸膝裝置[20]。

2.6鎳鈦形態(tài)記憶合金聚髕器 鎳鈦形態(tài)記憶合金聚髕器是在充分分析髕骨的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成的厚約2 mm的鎳鈦形態(tài)記憶合金板。

鎳鈦形態(tài)記憶合金聚髕器聚髕器具有形狀記憶特性，復(fù)位固定髕骨后通過(guò)髕骨爪的收縮于骨折斷端形成一持續(xù)的壓應(yīng)力，可有效對(duì)抗股四頭肌的牽拉；聚髕器貼服于髕骨的前表面，可有效對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)于髕骨前表面所產(chǎn)生的張應(yīng)力，繼而維持骨折斷端的穩(wěn)定性。

聚髕器適合于各種類型的髕骨骨折，尤其是髕骨下極粉碎性骨折[22]。對(duì)于髕骨下極粉碎性骨折，聚髕器可恢復(fù)髕骨的長(zhǎng)度，且盡可能小地?fù)p傷髕韌帶，降低了低位髕骨的發(fā)生的概率，并不增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重度粉碎的骨折，聚髕器的應(yīng)用降低了髕骨切除的風(fēng)險(xiǎn)，并可以獲得較為理想的固定效果。

在應(yīng)用聚髕器治療髕骨骨折時(shí)需注意選擇型號(hào)合適的聚髕器，過(guò)大會(huì)出現(xiàn)環(huán)抱不緊，進(jìn)而導(dǎo)致骨折移位，內(nèi)固定失??；過(guò)小會(huì)出現(xiàn)髕骨爪不能完全復(fù)位，進(jìn)而導(dǎo)致聚髕器脫落或者是環(huán)抱過(guò)緊致髕骨破裂。

3術(shù)后并發(fā)癥

3.1感染 髕骨骨折術(shù)后感染多見(jiàn)于開(kāi)放性損傷，可分為淺表軟組織感染和關(guān)節(jié)腔感染，淺表軟組織感染經(jīng)積極處理后一般不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔感染，需引起高度重視，除靜脈使用抗生素抗感染治療外，必要時(shí)需行關(guān)節(jié)腔灌流沖洗。

3.2疼痛 克氏針針尾、鋼絲結(jié)節(jié)對(duì)皮下軟組織刺激可引起疼痛，甚至于局部形成滑囊炎，多見(jiàn)于鋼絲結(jié)節(jié)未埋于軟組織內(nèi)、克氏針針尾保留過(guò)長(zhǎng)、克氏針?biāo)蓜?dòng)致彎鉤翻轉(zhuǎn)等。

3.3內(nèi)固定失敗 多見(jiàn)于鋼絲環(huán)扎和克氏針張力帶固定，因鋼絲斷裂、克氏針?biāo)蓜?dòng)退出引起內(nèi)固定失敗導(dǎo)致已復(fù)位骨折移位。聚髕器大小選擇不當(dāng)時(shí)也可引起內(nèi)固定失效。

3.4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 術(shù)中骨折斷端不易達(dá)到解剖復(fù)位，存在小的\"臺(tái)階\"樣錯(cuò)位畸形，致使髕股關(guān)節(jié)面負(fù)重紊亂，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性變，后期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.5膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙 除外術(shù)后關(guān)節(jié)腔感染引發(fā)膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，術(shù)后患者因疼痛、髕上囊粘連、軟組織瘢痕形成、長(zhǎng)時(shí)間石膏托固定等也可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。

4結(jié)論

對(duì)于髕骨骨折，每一種固定方式在臨床應(yīng)用中都有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前，經(jīng)典的張力帶固定仍是首選的治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)張力帶固定在髕骨骨折的治療中獲得令人滿意的臨床療效，因其即可提供堅(jiān)強(qiáng)固定，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，又將局部損傷將至最低，將成為髕骨骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)。在臨床的治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)骨折類型、內(nèi)固定特性及患者自身因素等選擇最佳的治療方式。

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