快速康復在胃癌圍手術期護理中的應用

摘要：目的 探討快速康復（FTS）在胃癌圍手術期護理中應用的可行性、優越性及安全性。方法 需進行腹部手術的患者80例，其中FTS手術組40例（FTS），術前 2h 飲用糖水，術前不禁食水、不灌腸、不插胃管、導尿管，均采用高位硬膜外麻醉+全身麻醉，術中盡量不使用引流管，適當輸液及輸血，有效止痛，術后早期下床活動、進食；傳統手術組40例，按傳統方法處理，即術前禁食水，術前晚灌腸，術前留置胃管、導尿管等常規處理。結果 FTS 組患者術后肛門排氣時間、排便時間、恢復進食時間，平均住院時間均短于傳統手術組（P<0.05），平均住院費用、術后并發癥、圍手術期出入量均少于傳統組（P<0.05）。結論 FTS在胃癌圍手術期護理中的應用是安全、可行的，優于傳統方法。

關鍵詞：快速康復；胃癌圍手術期；護理

快速康復外科是多種措施的綜合應用，以降低機體應激反應、減少器官功能不全的發生，從而加速患者術后康復，縮短術后住院時間[1]。而快速康復護理是快速康復外科的重要部分。我院從2012年開始在腫瘤外科開展快速康復護理，旨在加快癌癥患者術后康復，減少并發癥，縮短住院時間，從而降低住院費用，減輕患者的負擔。本研究的主要目的為評估快速康復是否能明顯減少胃癌手術患者的住院費用。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得了河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會的同意和所有參與該研究患者的知情同意。研究為前瞻性隨機對照設計，入選2012年10～2013年10月在河南科技大學第一附屬醫院腫瘤外科接受診治的80例胃癌，隨機分為快速康復組40例，或傳統護理組40例。入選標準：年齡18～85歲、美國麻醉師協會（ASA）I～Ⅱ級、心功能I～Ⅱ級、體質指數（BIM）17.5～27.5 kg/㎡，所有患者擬于全麻下接受限期開放手術。排除標準包括：遠處轉移者；心肺功能差不能耐受手術者；血液系統疾病或嚴重糖尿病患者；兩組患者在性別、年齡、手術方式、癌癥分期方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 研究人員于手術前向患者介紹該研究的內容和目的；同意參加研究的患者隨機分配到快速康復組和傳統護理組。

1.2.1術前處理 FTS：患者術前當晚進流質或無渣飲食，不灌腸；術前不放置胃管、尿管，術前2h口服10%葡萄糖500ml，護理人員術前對患者進行心理評估，對可能出現的護理問題提前采取心理護理和健康指導，消除其焦慮，樹立康復信息，使其保持樂觀健康勇敢面對的心態，并與麻醉醫師及術中醫務人員共同制定治療方案。傳統護理組：術前1d即開始流質飲食，術前晚灌腸；術前放置胃管、導尿管；術前12h禁食水。

1.2.2術中處理 FTS：在全身麻醉誘導前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環氧酶-2 抑制劑）40mg 超前鎮痛，麻醉誘導后留置胃管和導尿管，采用氣管插管全麻加高位硬膜外麻醉，術后硬膜外鎮痛48～72h，術中盡量取用微創技術，減少創傷，給予保溫措施，并嚴格控制輸液量及成分，膠體限制在500ml，晶體限制在1500ml，根據需要使用血管活性藥。傳統護理組：采用氣管插管全麻，術后靜脈鎮痛，疼痛無法忍耐時給予止痛劑。

1.2.3術后處理 FTS：術后第1d進少量流食，逐日增量，術后第2d拔除胃管，術后第3d半流飲食；術后第1d鼓勵并協助患者下床活動，拔除導尿管，第2～3d拔除腹腔引流管。傳統護理組：胃管在肛門排氣后拔除，排氣后進少量流質，再逐漸恢復正常飲食，術后1～2d拔除導尿管，腹腔引流管6～7d拔除，根據患者體力恢復情況進行活動。

1.3統計學分析 使用SPSS l3.0軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，用x±s表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者術中和術后24h出入液體量各項指標比較（見表1）由表1可見，與傳統護理組比較，FTS術中總輸液量、輸紅細胞、術中尿量、術中出血量及術后24h輸液量明顯減少（P<0.05）。

2.2兩組患者術后胃腸道功能恢復情況比較（表2）。

由表2可見，與傳統護理組比較，FTS肛門排氣時間、排便時間、恢復進食時間及術后明顯縮短（P<0.05）。

2.3兩組患者術后并發癥比較（表3）。FTS切口感染、切口裂開、吻合口瘺、腸梗阻、嚴重惡心、嘔吐、肺部感染發生率與傳統護理組比較無統計學意義（P>0.05）。

2.4兩組患者住院費用比較（表4）表4可見，與傳統護理組比較，FTS平均住院總費用、平均日住院費用明顯降低（P<0.05）。

3討論

快速康復護理是基于圍手術期的病理生理改變整合臨床多學科的措施，包括術前宣教評估、心理護理、快速通道麻醉、最佳鎮痛技術、術后早期進食和早期下床等康復護理。其目的是減少患者術后并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，節省醫療資源。快速康復護理是一種有助于患者康復的護理方式，在不增加術后并發癥的情況下加快術后康復，縮短住院時間，使其盡早的恢復正常生活。本研究結果提示快速康復護理在胃癌根治術圍手術期的應用能縮短術后住院時間，減少住院費用，增加患者舒適度，有利于患者的術后康復。護理措施主要是圍手術期的心理護理、指導患者術后早期下床活動和飲食指導，促進腸蠕動功能恢復，本文結果也提示FTS較傳統護理組早出現腸蠕動功能的恢復。

很多患者對手術均有所擔心，尤其對于即將面對手術創傷較大的胃癌患者，均有不同程度的心理障礙，導致嚴重的緊張、恐懼、焦慮、抑郁，不能很好地配合手術，增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率[2]。因此對患者及其家屬進行宣教和輔導以取得患者的合作，這是快速康復護理得以順利實施的首要步驟。

傳統術前腸道準備時間長、患者痛苦大。目前研究發現，術前限制飲食會導致患者脫水以及水電解質失衡，營養狀態下降，引起患者對手術的耐受力下降，且可能引起腸道菌群失調。快速康復理念不主張常規行術前腸道準備。本研究FTS不行腸道準備，減少腸道的應激反應，同事并未增加手術并發癥發生率。術前進少量碳水化合物，減少術后胰島素抵抗及蛋白質代謝，維持肌肉組織正常功能和體內氮平衡，減少術中乳酸性酸中毒，減輕術后腸道水腫，加速患者康復。

近年人們對疼痛認識的不斷加深，超前鎮痛及護理日益受到重視，我們采用在全身麻醉誘導前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環氧酶-2 抑制劑），不僅可以減輕術后急性疼痛，減少術后阿片類鎮痛藥物的用量，而且能夠預防術后6個月的慢性疼痛的發生。術后應用硬膜外鎮痛，增加術后鎮痛效果，以使患者盡早的開始康復鍛煉，增加食欲，有利于胃腸恢復功能性，同時避免出現肌肉萎縮等長期臥床導致的癥狀。

提倡采用目標導向治療指導患者的個體化補液。有研究表明，過多的輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，并且增加了術后并發癥及住院日，術中用每博變異度指導液體需要量，可以減少住院時間[3]，通過術前不長時間的禁食，不常規腸道準備，術前允許進食碳水化合物飲品等措施，為術中控制靜脈輸液量也提供了基礎。本文快速康復組患者術后胃腸道功能恢復時間較傳統護理組縮短，胃腸功能恢復是手術預后的重要指標。

本研究提示FTS平均住院日較傳統護理組明顯減少，同時平均住院總費用也較傳統護理組明顯降低，大大降低患者的經濟負擔。表明FTS在胃癌圍手術期護理中的應用是安全、可行的，優于傳統方法。

參考文獻：

[1]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[2]劉風俠，張瑞麗，李慧娟，等.患者的心理應激系統模型的研究[J].護理實踐與研究，2012，09（8）：112-114.

[3]陸正荷，鐘泰迪，陳益君，等.每博變異度指導胃腸道手術患者容量治療的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，5（30）：632-634.編輯/申磊