不同營養途徑對重型顱腦損傷患者營養和免疫功能的影響

摘要：目的 探討不同營養途徑對重型顱腦損傷患者營養和免疫功能的影響。方法 將84例重型顱腦損傷患者隨機分為（EN）和（PN），對比觀察兩組患者的血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白等營養指標等以及腹瀉、腹脹、上消化道出血、返流、誤吸等并發癥發生率。結果 經EN支持后，患者的血紅蛋白、總蛋白明顯升高（P<0.05）；而PN與營養支持前，患者各指標差異無顯著性。結論 早期EN支持可較好地改善重型顱腦損傷患者的營養狀況和免疫功能，有效減低腸內營養并發癥的發生。兩種途徑營養支持均可改善危重癥患者的營養和免疫功能。

關鍵詞：腸內營養；重型顱腦損傷；腸外營養；并發癥

重型顱腦損傷患者在急性期，由于應激造成的細胞因子和分解激素釋放以及使用糖皮質激素等因素可導致高分解代謝，出現蛋白質、熱量不足，機體免疫功能下降，易出現各種嚴重的并發癥，影響治療效果和神經功能恢復[1]。因此，早期選擇合理的營養支持方式對患者胃腸道功能的恢復、免疫力的提高和并發癥的防治，以及神經功能的恢復起了關鍵性的作用。本研究通過對84例重型顱腦損傷患者的營養支持途徑進行比較，以探討合理有效的營養支持方案。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院神經外科2011年2月～2012年8月急診入我院重癥監護室（ICU）的重型顱腦損傷患者84例，其中，男51例，女33例。均符合以下標準：①入院時或治療前格拉斯格昏迷評分（GCS）≤8分；②年齡21～75歲，平均（54.6±13.4）歲；③既往無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病及甲狀腺功能亢進、糖尿病等內分泌疾病；④在本院住院時間超過3w。

1.2方法 根據營養支持的方法不同將符合標準的84例患者分為兩組，其中，腸內營養組（EN）和腸外營養組（PN）各42例。兩組患者在性別、年齡、病情、GCS評分、手術方式上經統計學處理，差異無顯著性（均P>0.05），具有可比性。

1.3營養支持方法

1.3.1熱量的估算 兩組患者分別給予相同熱量和氮量，熱量為125.5kJ/（kg·d），氮量為0.2g/（kg·d）。

1.3.2 EN組 能全力是一種碳源為麥芽糖糊精、脂肪為植物油、氮源為乳酪蛋白的腸內營養制劑，且含有多種膳食纖維，一方面能保持腸黏膜形態結構完整；同時也使腸道固有菌群正常生長，還有助于腸道細胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，維持腸道的免疫及屏障功能，從而可防止細菌移位，減少感染的發生率[3]；另一方面可以促進胃腸功能恢復。該組患者傷后48h內插胃管接負壓瓶，用腸內營養輸液泵24h均勻持續滴注，并用加熱棒加熱，開始時滴速以10～20ml/h的速度，如果患者無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，則調整到50～60ml/h泵入，24h調至100ml/h后則按100～125ml/h滴速泵入，使營養液緩慢均速地進入消化道，可促進各種營養成份緩慢均勻的吸收。營養液的溫度保持在40℃左右或者與手背溫度接近。營養液的濃度，先從低濃度開始，以12%為宜，然后逐漸增加濃度，5d～7d后達到需要量。

1.3.3 PN組 該組患者在治療初期行PN支持，熱量與氮量供給同EN組。采用葡萄糖和脂肪乳劑雙能源，糖脂比例為1～1.2：1，加入適量的微量元素、維生素及電解質等配成全營養混合液，每天通過中心靜脈或外周靜脈緩慢輸注。PN支持時間為7～18（平均10）d。待病情許可后，逐漸停用PN支持，過渡為EN支持。

1.4觀察指標 兩組患者均于營養支持前與營養支持2w后測定血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白等營養指標，并觀察腹瀉、腹脹、嘔吐、上消化道出血、返流、誤吸等并發癥的發生情況。

1.5統計學方法 數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者營養支持前后營養狀況指標比較 EN支持后，Hb均較治療前升高P<0.05；患者的總蛋白、血清白蛋白較EN支持前明顯升高，差異有顯著性（P<0.05），見表1。

2.2免疫功能指標 PN組患者治療前后差異無顯著性意義；EN組治療后IgA、IgM較治療前升高（P<0.05），TLC、IgM較PN組升高（P<0.05）。差異有顯著性統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組胃腸道并發癥出現的例數，見表3。

3討論

重型顱腦損傷的患者由于意識不清，不能主動進食，但多數患者的胃腸道消化和吸收功能可能是正常的，患者傷后24h即開始給予腸內營養支持有助于刺激酶的產生[2]、腸道結構和功能完整性的維持，在保護腸粘膜屏障的同時也改善腸道免疫功能，防止細菌和內毒素移位，預防感染、MODS等并發癥[3]。但完全胃腸外營養使腸道處于靜息狀態，出現腸粘膜萎縮，削弱腸道消化吸收功能，腸道菌群失調，加劇對腸黏膜屏障的損害，即使胃腸蠕動正常后，也難以適應消化吸收足量營養物質的需求。本組病例均采取頭高臥位，既可降低顱內壓力，又能有效避免營養液的反流和誤吸。在輸注過程中應細心觀察，遵守循序漸進的原則，量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高，同時每日監測水、電解質及血糖變化，并注意控制血糖于正常范圍。對各組相關并發癥及時給予干預，以保證早期腸內營養的順利實施。本研究對重型顱腦損傷患者不同營養支持途徑后的營養狀況和免疫功能進行了對比分析，結果表明，營養支持7d后，兩組患者的Hb均明顯升高，EN組的TP、ALB比PN組有顯著升高。EN組患者TCL和IgM、均較PN組升高，兩組胃腸道并發癥的單項發生率比較，雖無顯著性差異（P>0.05），但在百分比構成上仍是有一定差異的。在重型顱腦損傷患者的治療中，應根據患者的不同情況，合理地選擇營養支持方式。當情況允許時，首先考慮EN支持，以維持患者的生理狀態。對不能經胃腸道攝取營養或攝取不足的患者，可先選擇PN支持，待病情許可后再過渡至EN支持。PN和EN在臨床應用中相輔相成，使重型顱腦損傷患者的營養支持更趨合理和完善，以促進患者的康復。

參考文獻：

[1]張燕燕，汪莉，黃江明.早期標準營養制劑腸內營養支持對急性腦卒中患者營養狀況的影響[J].解放軍護理雜志，2009，26（2）：4～7.

[2]李永新.早期腸內營養支持對急性腦損傷患者預后的影響[J].廣西醫學，2008，30（12）：1863～1864.

[3]趙文芳，周衛.腸內營養支持的護理進展[J].山西醫藥雜志，2008，37（1）52～53.

編輯/申磊