淺談醫學倫理與醫療行為的關系

摘要：倫理與道德在醫學領域是至高無上的命題，是研究醫學理論、進行醫學實踐的前提。目前醫療活動中一些違背倫理價值的非合理醫療行為帶來了諸多問題，進一步加劇了醫患關系的緊張形勢。本文圍繞醫學倫理與醫療行為的關系，從我國古代及國外的一些醫學倫理思想的發展，探討運用科學的醫學倫理原則，使醫療活動回歸理性，構建和諧的醫患關系。

關鍵詞：醫學倫理；醫療行為；非合理醫療；醫患關系

醫學倫理學是與醫療行為密切相關的學科。醫學倫理學的理論、規范來源于醫療實踐，是對醫療實踐中的道德意識、道德關系、道德行為的概括和說明，而來源于醫療實踐的道德規范、道德原則又對醫學活動起著重大的指導作用。醫學倫理學為醫療活動創造良好的\"倫理環境\"，從腦死亡標準的重新制定到高新生殖技術的使用；從醫患關系的協調到藥物臨床試驗中受試者的保護；從醫務人員的倫理培訓、考核到倫理查房，倫理在醫學中的運用范圍越來越廣泛，受到重視的程度也越來越高。醫學從業人員普及醫學倫理知識是進行臨床實踐的前提與內在要求，也是改善醫療環境及醫患關系的必然途徑。

1醫學倫理學及其歷史發展

醫學倫理學是運用倫理學的基本原則、理論、方法解決醫療衛生實踐和醫學科學發展過程中人與人之間、醫學與社會之間的關系而形成的一門學科。醫學倫理學發展到今天，基本經歷了醫德學、近現代的醫學倫理學和生命倫理學三個階段，尤其是興起于20世紀60年代的基因技術、器官移植、生殖技術和安樂死等帶來了諸多醫學道德難題，使醫學倫理學日益引起人們的重視，并對當今醫療行為產生了巨大影響。

古代醫學倫理即醫學道德。中國古代傳統醫德中兩條規范中醫行醫的基本原則為醫乃仁術和大醫精誠。傳統醫德首先定位了醫學作為治病救人的行醫觀念[1]，這是由醫學本身的特點和性質決定的。儒家認為醫學是\"生生之具\"，醫學的目的是仁愛救人。東漢名醫張仲景認為， 儒家要實現愛人的理想， 就應當明了醫理， 這樣才能\"上以療君親之疾， 下以救貧賤之厄， 中以保身長全，以養其生。\"傳統醫德確立了醫乃仁術的仁愛原則， 它要求醫生尊重生命和尊重患者[2]。唐代孫思邈說：\"人命至重， 有貴千金， 一方濟之， 德逾于此。\"人的生命比任何金錢等外在事物都要貴重\"。受儒家推崇的重義輕利的義利觀和舍生取義的理想人格的深刻影響， 傳統醫德強調以醫濟世而非以醫謀利， 形成了重義輕利、廉潔行醫的義利觀[3]。

著名古希臘醫學家希波克拉底被尊稱為西醫之父，同時也是西方醫德的奠基人。《希波克拉底誓言》中記載：\"無論到了什么地方，也無論需診治的患者是男是女、是自由民是奴婢，對他們我一視同仁，為他們謀幸福是我惟一的目的。\"羅馬著名的醫生蓋倫指出\"作為醫生，不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術--醫學\"。\"印度內科鼻祖\"阇羅迦指出：\"醫生治病既不為己，亦不為任何利欲，純為謀人幸福，所以醫業高于一切；凡以治病謀利者，有如專注于沙礫，而忽略金子之人\"。他們對醫學本質、醫師職業和醫學倫理都做了精辟的論述，也對后世的醫學倫理產生了深遠的影響。

2醫學倫理與醫療行為

醫療行為簡言之就是以治療疾病為目的的診斷治療行為，是指通過各種檢查、使用藥物、器械及手術方式等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長壽命、幫助患者恢復健康的活動。合理醫療是指在醫學倫理的指導下，醫院為滿足患者基本醫療需求，以醫院現有的儀器設備及技術條件為基礎，向患者提供合理檢查、合理用藥等最優化的治療方案，最大限度地減少醫療資源消耗，控制患者最高醫療消費的醫療行為。我國當前的社會經濟形勢下，合理醫療正受著防御醫療與過度醫療等非合理醫療行為的沖擊，已嚴重影響到我國衛生事業的健康發展。

非合理醫療行為主要表現為防御性醫療行為與過度醫療行為。\"防御性醫療行為\"這一概念，源于美國Tancredo LR等學者1978年撰寫發表在Science雜志上的《The problem of defensive medicine》文章[4]，是指醫務人員在診療疾病的過程中為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施，它作為一種診療程序，并不是嚴格按照醫學本身的需要來執行的，而是為了構造一個完整的防御體系，以應對可能的醫療訴訟。具體表現為：醫生把患者視為潛在責任追究者，為患者開具實際病情不需要的各種化驗和檢查，多方會診，以留存證據為目的；醫生對風險較大的危重患者，采取拒絕治療或者避免高風險的診療，以避免醫療糾紛[5，6]。有研究人員曾對北京9家三級甲等醫院的512名醫生的醫療行為進行調查，100%的醫生承認自己有不同程度的防御性醫療[7]。

過度醫療指臨床上由于多種因素引起的向患者提供超出診斷和治療所患疾病實際需求的醫療行為或過程。過度醫療違背臨床醫學規范和倫理原則，既不能提高治療價值，又增加患者的經濟負擔和醫療衛生資源的消耗。在20世紀60年代，西方國家特別是美國就已大量出現過度醫療的現象。美國學者Robel1974年研究美國疾病狀況，得出美國扁桃體切除手術中16%、植入心臟起搏器手術的20%、子宮切除手術中27%、剖宮產術的50%都是不必要的[8]。Jonathna及一些其他學者2002年聯合調查得出美國約有1.3億人長期服用各類藥物，使用藥品的人均數量居世界首位，且80%的生化檢查沒有必要、11%的其他檢查也存在明顯的過度醫療現象[9]。國內學者劉振紅在對137例腦梗死患者的病例研究中得出，醫生為62例患者邀請別的專科會診112次，平均每例患者進行0.82次會診，其中更是有3例患者的會診5～6次[10]。

以上數據說明非合理醫療會增加轉診會診、化驗和檢查幾率，過度用藥或者回避收治高危患者或拒絕進行高危手術，加重患者負擔，導致看病貴，因病致貧或因病返貧，導致老百姓恐懼醫療消費，進而淡化醫療保健意識。醫療技術既可以增進人類的健康，解除人類的病痛，也可能發生醫源性疾病，造成對機體的傷害[11]。推崇醫療技術主義的非合理醫療行為，把無創或無傷害的醫學能解決的治療，用高精尖技術代替，有悖醫學倫理與臨床治療規范。這就要求每一名醫務工作者在醫療臨床實踐中自覺地踐行醫學倫理。一方面是用醫學倫理要求規范醫務人員的行為；另一方面就是在診療技術或診療方案理性選擇的基礎上，用倫理的價值尺度進行審視和判斷，達到醫療行為中理性尺度與倫理價值尺度的統一。

3構建和諧醫患關系應遵循的倫理原則

在當下社會體制及各種客觀因素的作用下，醫務人員受利益取向、醫療風險、醫療糾紛、法律責任、輿論導向、道德價值觀等多重因素的壓力，采取了一些非合理醫療行為，因此，運用正確的醫學倫理原則規范醫療行為是構建和諧醫患關系的必然選擇。

構建和諧醫患關系的核心是醫患之間的相互支持與理解，作為醫療服務的提供者一方，醫務人員必須首先樹立正確的價值觀和職業觀，樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經濟效益的想法，為其提供符合醫療行為規范的醫療服務，推薦最優化診療方案，要時刻以患者為中心，全心全意為患者服務，不斷提高自己的醫療技術水平與溝通能力，滿足患者不同層次的需求，進而取得患者的信任，促進醫患和諧。

誠信是醫患交往必須遵循的倫理道德規范。醫患誠信的倫理基礎是美國哈佛大學教授約翰.羅爾斯提出的\"正義論\"[12]。羅爾斯的正義理論可稱作正義即公平的理論。應用到醫患誠信上的倫理要求，首先是醫患雙方的權利和義務必須體現公正性，以必要的干預形式對強勢一方適度約束，對弱勢一方給以必要的扶持[13]； 其次是要求醫患雙方平等交往，醫務人員要平等地對待患者，自覺履行醫者義務，維護患者權利，確保醫療質量，弘揚醫學人道主義精神，患者也要平等地對待醫務人員，信任且尊重醫務人員的勞動，不提供虛假的個人信息，自覺遵守醫療衛生機構的各項規章制度，按時交納醫藥費用，理性處理醫療糾紛等。

臨床診療工作中，還應遵循最優化原則。最優化原則是指在診療方案中以最小的代價獲得最大的醫療效果的決策，如外科手術方案最優化； 產科保母親與保嬰兒的最優化；婦產科手術保生殖功能與保命的最優化；藥物配伍中首選藥物最優化等。最優化原則包括： 痛苦小，診療措施盡可能減少患者的痛苦；療效佳，治療效果在一定的科學發展水平是最佳或一定條件下是最佳的； 耗費少，選擇藥物和采取診療手段時，盡量考慮患者的各項負擔和社會資源的消耗；安全，所采用的診療手段盡量避免副作用或使其降低到最小程度[14]。

我國的醫療體制改革尚在行進過程中，遲后的醫改及改革落實為當前凈化醫療行為，崇尚醫學倫理增加了難度。但隨著醫改的深入，醫療體制的完善及醫護人員素質的不斷提高，人文醫學的光芒必將重新綻放。長期以來， 我們的醫學臨床實踐， 在生物醫學模式的軌道上， 大多從道義的角度出發， 只關注醫療行為理性的選擇，而忽視了倫理價值的審視， 其結果影響了醫患關系， 甚至社會效益。在新的生物-心理-社會醫學模式下， 要求醫務工作者在醫療實踐中必須自覺地踐行倫理價值，時刻要以醫學倫理為指導，而醫學倫理素養并非一朝一夕養成，需要接受人文素質教育與醫學實踐中的不斷摸索總結。只有將醫學倫理運用到醫院管理、臨床醫療實踐、醫學科研等醫學事業的方方面面，遵循醫學倫理學規律，才能構建和諧的醫患關系，才能促進醫學科學健康持續發展。

參考文獻：

[1]陳明華.論中國傳統醫學倫理思想的現代價值[J].中國醫學倫理學，2007，20（5）：69-70.

[2]李海燕.儒家倫理與傳統道德[J].武漢科技大學學報，2003，5（4）：34-38.

[3]徐天民，程之范，李傳俊，等.中西方醫學倫理學比 較研究[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998：72-77.

[4]FERRIS RITHEY.美國醫師的職責[J].張琳，譯.醫學與哲學，2002，（11）：11.

[5]王瓊書，王方.\"從醫療舉證責任倒置\"看防御性醫療[J].南京醫科大學學報：社會科學，2004，（09）：189-192.

[6]張峰.醫生職業道德自律內驅力[J].中國醫學倫理學，2008，21（4）：113.

[7]程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.512名醫生自衛性醫療行為現狀調查及分析[J].中國醫院管理，2003，2（6）：8-10.

[8]Robel G. Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications\"，The Economics of Health and Medical Care，New York：Healstead Press.1974，pp.162-173.

[9]Jonathan Darer， Peter Pronovost， Eric E Bass. Use and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals\"，American College of Physicians-American Society of Internal Medicine，2002（5），p.3.

[10]劉振紅，韓彩欣，王立洋，等.腦梗死住院患者診療中的過度醫療行為分析[J].中國全科醫學，2012（4）.

[11]劉永曉.過度醫療度在何方[N].健康時報，2010，10，25（03）.

[12][美]約翰.羅爾斯.正義論[M].何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京：中國社會科學出版社，1988.

[13]鄭大喜.構建和諧醫患關系的底線倫理視角[J].醫學與社會，2009，11（1）：2-3

[14]程紅群.非合理醫療行為的倫理探討[J].中國醫學倫理學，2011，24（2）：166.

編輯/申磊