超聲引導下門靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓癥的臨床應用研究

摘要：目的 應用彩色超聲多普勒引導穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓癥的手術成功率及治療效果。方法 超聲引導下門靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療66例，選取對照組22例，所有手術病例術前、術后記錄各觀察數據，最長隨訪達36月。結果 穿刺66例，成功65例，成功率98.48%，手術治療時間：1h內完成手術86.36%（57/66），與對照組比較P<0.05；術后門靜脈系統血流狀況明顯改善，肝內分流道血流通暢，隨訪時間最長者36個月，出血癥狀停止。結論 超聲引導下胃冠狀靜脈栓塞術提高手術成功率、縮短手術時間、治療效果顯著。

關鍵詞：門靜脈；超聲；胃冠狀靜脈；彩色血流頻譜

肝硬化是門脈高壓癥的主要發病原因，其通過竇性、竇前、竇后阻塞，使門脈壓力增高（>10～12mmHg）。而胃底靜脈曲張是門脈高壓嚴重的并發癥，大量資料表明大約有2/3肝硬化患者最終將發生食道和/或胃底靜脈曲張，一旦破裂出血死亡率高達40%～50%[1]，預防食道胃底靜脈曲張及破裂出血備受國內外學者關注，筆者報道我院2007年11月～2012年12月間采用超聲引導下擬行經皮經肝門靜脈穿刺胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓66例（成功65例），結合文獻旨在探討門脈高壓的治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年11月～2012年12月在我院行超聲引導下經門靜脈穿刺行胃底靜脈栓塞治療的患者66例，年齡31～74歲，平均（53.6±13.7）歲。全部患者均為臨床診斷肝硬化者，其中合并上消化道出血11例。建立對照組： 選擇2004年～2007年在我院放射科行經皮經肝胃左靜脈栓塞治療肝硬化患者22例。

1.2儀器與方法 儀器：Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為C5-1，頻率為1-5MHz。術中應用原裝引導穿刺架，4-5F動脈鞘、導管、栓塞彈簧圈、無水乙醇、明膠海綿。

操作方法：超聲選擇定位點后常規消毒局麻下超聲引導經皮肝穿刺入門靜脈肝內分支（見圖1）、成功后置入動脈鞘，送導絲管至脾靜脈內行門脈血管造影（見圖2），尋找曲張的胃冠狀靜脈、在胃冠狀靜脈開口處先注射無水乙醇、明膠海綿顆粒后，以1枚栓塞彈簧圈進行栓塞，曲張靜脈栓塞完畢繼用明膠海綿顆粒行部分脾栓塞，術中測量門靜脈壓力。

所有手術病例術前、術后1w、1月、3月、6月、12月、24月分別二維超聲掃查記錄脾臟大小、門靜脈內徑、脾靜脈內徑、彩色多普勒測其內血流速度，最長患者隨訪36月。

1.3統計分析 所有數據用SPSS13.0軟件進行分析。所有檢測指標用均數±標準差（x±s）表示，手術治療前后對比分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 操作成功率 治療組：穿刺成功65例，穿刺成功率（65/66）98.48%，其中穿刺門靜脈右支61例，門靜脈右支栓塞、海綿樣變者選擇門脈左支穿刺4例（見表1），對照組：穿刺成功16例，穿刺成功率（16/22）72.73%，治療組與對照組經統計學比較，P<0.05，差異有統計學意義。

2.2 手術治療時間（見表2）：治療組：1h內完成手術（57/66）86.36%， 2h完成手術（65/66）98.48%；對照組：1h內完成手術（3/22）13.64%，手術2h內完成（11/22）50.00%； 3h內完成手術（16/22）72.73%，治療組與對照組經統計學比較，P<0.05，差異有統計學意義。

2.3 治療后效果 術后門靜脈系統血流狀況明顯改善，肝內分流道血流通暢，隨訪時間最長者30個月（見圖3～4）。出血癥狀停止，術后門靜脈、脾靜脈內徑及血流動力學對比分析（P<0.05），脾臟縮小（P>0.05）。手術前后門靜脈、脾靜脈內徑、血流動力學及脾臟大小比較結果見表3；1例于術后當夜因失血性休克死亡，1例于術后12個月發生狹窄，3例于術后出現再次出血。

3討論

門脈高壓合并胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者臨床重要并發癥，常危及生命。1974年Lunderquist首先報道采用PTVE治療肝硬化食管靜脈曲張出血[2] 。研究顯示：肝硬化并門脈高壓是由于肝纖維瘢痕、再生結節使門靜脈血流受阻致門靜脈血管阻力增高；門脈血流入量的增加，側枝循環建立。因此，凡能矯正增高的門靜脈血管阻力或減少門脈血流入量的方法均可用于治療門靜脈高壓[3]。本組采用胃冠狀靜脈栓塞術降低門靜脈血管阻力治療肝硬化門脈高壓，通過脾靜脈、腸系膜上靜脈造影顯示全部曲張血管及門體分流情況，研究顯示：術后門靜脈系統血流狀況明顯改善，有效地控制了食管胃底靜脈出血，聯合脾栓塞術脾臟縮小。門脈高壓癥時，胃底、食管下段交通支開放，門靜脈血流經胃冠狀靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。此時的胃冠狀靜脈血流呈離肝血流，該離肝血流的存在是經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術的基礎[4]， 它使得經導管注入的栓塞劑能夠到達曲張靜脈，而徹底栓塞與食管、胃底曲張靜脈有關的血管分支，才能達到徹底止血的目的，這是PTVE技術成功的關鍵[5]，本組3例術后大出血者，可能與術中導管未能進入主干進行有效栓塞所造成。1例于術后月發生再狹窄，分析原因與其停止服用抗凝藥物而導致分流道狹窄及阻塞有關。

本組與對照組對比顯示：超聲引導下經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術， 改變了醫師根據腹部CT估計門靜脈位置穿刺操作方式，明顯減少在反復造影下進行試探性穿刺造成的患者損傷；且肝區解剖毗鄰關系復雜， 盲穿易損傷膽囊、胸腔等，出現嚴重并發癥；同時解決了門靜脈穿刺成為整個介入治療過程的瓶頸問題， 在實時動態的觀察下安全、有效、迅速地進入門靜脈，提高了介入手術的成功率，一次穿刺成功率達到98.48%，縮短了手術時間（見表2）1h內完成手術86.36%，與對照組比較，P<0.05，本組病例顯示： 超聲引導下經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞技術明顯降低了介入治療難度，提高手術成功率，縮短手術時間，有效防止血氣胸、膽汁性腹膜炎、術中出血等并發癥的發生。

超聲引導下經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術治療食管胃底靜脈曲張， 超聲全程監控和引導，具有創傷小、定位準確，操作時間短、對患者生理狀況干擾較小、 并發癥少、治療效果肯定等優點。既可對食管胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道大出血行緊急止血治療，亦可作為食管胃底靜脈曲張預防出血的措施，且減低了手術難度，便于廣大醫院的推廣。

參考文獻：

[1]王吉耀.現代肝病治療理論及進展[M].上海：上海醫科大學出版社.1999：196-201.

[2]Lunderquist A， Simert G， Tylen U， et al. Follow - up of patientswith portalhyper - tension and esophageal varices treated with percutaneous obliteration of gastric coronary vein [ J ]. Radiology， 1977， 122

[3]朱雅琪，張沛怡.肝硬化并門靜脈高壓及食管一胃靜脈曲張的治療進展[J].中華肝臟病雜志，2004，8：507-508.

[4]馮廣森，水少鋒，朱敬松等.經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞治療食管胃底靜脈出血六例[J].河南醫科大學學報，2001，3：352.59 - 63.

[5]蘇國權，馬立偉，邵石祥等.經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術的臨床療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2009，6：25.440-441.

編輯/王海靜