初次全髖關節置換術生物型假體中期療效分析

摘要：目的 回顧性分析初次全髖關節置換術生物型假體中期臨床療效。方法 本院關節專科2001年1月～2002年12月置入生物型假體進行初次全髖人工關節置換術治療的患者100例120髖隨訪記錄，隨訪時間平均為9.2年（8～12年）。表格式記錄Harris評分、術中及術后并發癥，規范化影像學數據記錄假體位置、假體周圍骨質以及并發癥情況。人工關節假體生存率采用Kaplan-Meier方法分析，以髖臼或股骨假體翻修為隨訪終點。結果 全部患者均獲得隨訪。Harris評分由術前的（50.45±13.25）分提高至末次隨訪時的（92.35±5.25）分（P<0.001）。其中術后并發癥包括無菌性松動（5例 5髖）、脫位（2例2髖）、深靜脈血栓（1例1髖）、異位骨化（18例 18髖），無感染發生。生物型假體初次全髖關節置換術中期生存率為95%。結論 初次全髖關節置換術生物型髖關節假體的中期臨床療效滿意。

關鍵詞：髖關節；關節成形術；置換

自從Charnley在20世紀60年代對人工髖關節置換術做出一系列開創性貢獻以來，全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）逐漸成為治療股骨頭無菌性壞死、骨關節炎、股骨頸骨折及髖部腫瘤等疾病的重要治療方法。但在取得巨大成就的同時，感染、脫位、假體松動、斷裂，磨屑造成的骨吸收等已成為影響手術中遠期效果的主要原因。生物型髖關節假體在THA中應用時間相對骨水泥假體較短，但因其并發癥少，翻修更為容易，適用于年輕、活動量大的患者[1，2]。本次研究回顧性分析了全髖關節置換術生物型假體的中期療效的各種量化數據。

1資料與方法

1.1一般資料 對2001年1月～2002年12月以來在佛山市中醫院骨關節專科行生物型初次THA的100例（120髖）患者隨訪記錄。通過病歷書寫、門診復診、電話回訪、上門隨訪等方式，100例患者全部獲得隨訪，隨訪時間平均為9.2年（8～12年）。隨訪病例中，男52例（62髖），女48例（58髖），術前股骨頭缺血性壞死75髖，股骨頸骨折15髖，先天性髖關節發育不良25髖，強直性脊柱炎5髖。行初次置換手術時患者年齡平均為50.2歲（46～80歲）。

所有病例術前均拍攝雙下肢內旋15°，放大率為100%包括股骨上端20cm的雙側髖關節正位片及患髖側位片，并進行放大率處理后模板測量，了解其頸干角、前傾角、髖臼周圍畸形以及肢體不等長等情況，選擇合適型號的假體并確定髖臼杯位置，對于畸形復雜的病例，行 CT檢查以明確髖臼骨缺損情況及局部畸形。

1.2方法 全部患者術中側臥位側身架固定，采用Gibson切口，長約12cm。電刀切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌止點，顯露髖關節后，按術前測量于小轉子上0.8～1.2cm處截骨，于外展45°、前傾15～20°銼磨髖臼，清除髖臼壁囊性變病灶及植骨填充，壓配置入生物型金屬髖臼假體，部分假體覆蓋不理想的于外上象限用2枚螺釘固定。股骨側擴髓和磨銼髓腔至緊逼感及實性撞擊音，選擇匹配型號生物型假體壓配置入。裝入高交聯聚乙烯內襯，試模滿意后裝入28mm直徑金屬球頭。沖洗術野，逐層縫合關節囊及梨狀肌、外旋肌群、皮膚，關節腔內放置負壓引流盒。

1.3假體 假體均由德國W.LINK公司提供，金屬髖臼及假體柄均為多孔表面涂層設計。

1.4術后處理 下肢外展位，兩腿間置A型墊，患肢避免屈曲>90°，常規使用抗生素，下肢彈性壓力襪，術后48h內拔除引流管，術后第2d起于床上行股四頭肌主、被動功能鍛煉，術后2～3d扶拐杖部分負重行走。術后8～12w棄拐全負重行走。

1.5隨訪經過 通過病歷書寫、Harris髖關節評分表記錄、門診復診記錄、電話回訪、上門隨訪等方式獲取臨床及影像學資料。

表格式臨床數據記錄術前及末次隨訪Harris評分[3]。影像學數據規范化：拍攝雙下肢內旋15°，放大率為100%包括股骨近端20cm的雙側髖關節正位片及患髖側位片，比較每次照片時的髖臼假體位置及假體柄位置變化；髖臼假體周圍透亮線和骨溶解根據DeLee等[4]分區記錄；股骨假體周圍透亮線和骨溶解根據Gruen分區[5]記錄；采用Brooker分級評估異位骨化[6]。股骨假體穩定性采用Engh[7]敘述的標準判斷。通過測量髖臼假體外展角，評估聚乙烯內襯磨損程度。

1.6統計學處理 使用SPSS 13.0軟件分析數據結果，統計數據用（x±s）表示，P<0.05具有統計學意義。假體生存情況分析采用Kaplan-Meier分析，出現髖臼假體和（或）假體柄松動而進行翻修術作為研究終點。

2結果

2.1臨床與影像學表現 100例患者全部獲得隨訪，時間平均為9.2年（8～12年）。其中有70%的患者隨訪時間在8年以上。Harris評分由術前的（50.45±13.25）分提高至末次隨訪時的（92.35±5.25）分，差異有統計學意義（P<0.001）。有110髖評分大于80分，優良率達91.7%。

影像學評估顯示所有120髖的股骨柄均處于股骨髓腔中置位，118髖臼外展角及前傾角未見明顯變化，股骨柄沒有出現不穩的情況。

所有病例股骨假體周圍都沒有見到透亮線，根據術前后影像學資料對比，96（80%）個股骨假體可見到股骨近端骨質密度改變，包括Gruen1區、7區，呈現骨密度降低。其中有36個髖發現假體周圍透亮線，予以記錄及重點觀察，后期未見明顯癥狀或體征出現，后期影像學比較變化不大。另有1例髖臼假體（術后8年）出現DeLee分區連續三個區的透亮線，癥狀體征明顯，考慮髖臼假體松動，在今年接受翻修手術。在末次隨訪中，影像學顯示有20個高交聯內襯出現中心移位，提示外上方的磨損，其中3例患者實施更換內襯和球頭的翻修術。

2.2并發癥與翻修 2例患者術后8年出現假體脫位，影像學比較發現髖臼假體松動，外展角較術后明顯增大。翻修術中發現髖臼假體松動，假體表面未見明顯骨長入，其中1例髖臼固定螺釘斷裂，股骨假體并無松動。1例患者由于髖關節疼痛癥狀明顯，排除感染后考慮髖臼無菌性松動行翻修術，X線見DeLee分區連續三個區的透亮線，術中發現髖臼假體周圍骨缺損，偽膜形成，手術行髖臼顆粒打壓植骨，鈦網加固，置換骨水泥髖臼，股骨假體穩定未予置換。3例因聚乙烯磨損行翻修術，手術僅行內襯與球頭更換。影像學檢查發現18例出現假體周圍異位骨化，按Brooker分級Ⅳ級1例，Ⅲ級3例，Ⅱ級5例，Ⅰ級 9例。所有病例未出現手術部位感染，未出現下肢深靜脈血栓。

2.3生存率 全髖假體出現無菌性松動行翻修術為研究終點，Kaplan-Meier生存分析顯示生存率為95%，生物型假體中期臨床效果滿意。

3討論

全髖關節置換術是治療髖關節疾病的有效手段之一，是緩解疼痛及重建關節功能唯一的 最佳的治療方法[8]。目前，全球每年有超過120萬名患者接受髖關節置換手術，有相當一部分年輕患者群體，由于他們的活動范圍大，追求相對高的生活質量，對假體的期望壽命更長，使得對假體的選擇有更高的要求。根據多個使用生物型假體髖關節置換術后的長期報道[9～13] ，生物型假體并發癥方面與骨水泥型假體相比沒有水泥-假體分離、水泥套破碎、水泥碎屑引起骨溶解的擔憂，長期結果優良。Malik[14]發現，與骨水泥型全髖關節置換術相比較，生物型全髖關節置換假體材料具有彈性模量理想、耐磨損性及生物相容性良好等特點，還避免了因使用骨水泥長期固定后松動而造成的再次手術，所以近年來開展迅速。關于全髖關節置換后中遠期隨訪結果的報道認為，全髖關節置換后中遠期假體松動主要與假體材料、患者年齡、：激素使用、骨質疏松等因素有關，而不包括全髖關節置換前是否存在股骨頸骨折和髖關節骨關節炎這兩個因素 [15] 。

根據本次隨訪數據顯示，部分假體周圍骨密度有區域性變化，無明顯臨床癥狀及體征，后期觀察無進展性趨勢，假體周圍骨質吸收多見，以股骨近端Gruen1、7區為主，呈現骨密度均勻性降低，而非局灶性降低，這與生物型股骨假體引起股骨近端應力遮擋導致骨重塑有關。120髖中6例行髖臼假體翻修，沒有行股骨假體翻修，全髖假體中期生存率為95%，中期療效滿意。

Gibson切口對比前側入路和外側入路，不會損傷股外側皮神經，不影響臀中肌外展功能，暴露少，出血少，較為容易掌握。手術時間、暴露的范圍以及周邊組織的損傷、出血，與術后的感染，異位骨化的發生率及患者的康復密切相關，是影響療效的重要因素，本組隨訪未發現感染病例，僅發現1例Brooker分級Ⅳ級的患者，髖關節屈曲、內收范圍減小。

隨著臨床醫生廣泛的交流研討和觀念更新，假體設計的更新，手術技術的標準化和圍手術期處理日益趨向規范以及術后康復流程的科學設定與有效執行等等，人工關節置換術在獲得近期、中期的良好療效的基礎上，可以預期有良好的遠期療效。

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