關(guān)于糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)和用藥的探討

摘要：糖尿病腎病，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不調(diào)等是病因；氣陰兩虛、痰瘀燥熱是病機(jī)；治法以采用養(yǎng)陰以藏精、健脾以斂精、芳香化濁以除陳、清解燥熱以堅(jiān)陰、活血通絡(luò)以防變?yōu)橹鳌?/p>

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；消渴；探討；病因病機(jī)；用藥

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是糖尿病的微血管病變，病理改變是腎小球硬化，常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的糖尿病患者。其臨床發(fā)病率在T1DM約35%，是T1DM的主要死亡原因，在T2DM中發(fā)病率約25%，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，約5%～15%進(jìn)展為終末期腎臟病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖然沒(méi)有糖尿病腎病這個(gè)病名，但糖尿病這個(gè)疾病早在公元前2世紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。而且從中醫(yī)文獻(xiàn)的消渴、水腫、虛勞、眩暈等病篇中，卻有著著比較豐富的論述，如《外臺(tái)秘要·消渴·消腫門》最先記述了本病尿甜的發(fā)現(xiàn)說(shuō)：\"消渴……每發(fā)即小便至甜\"，對(duì)糖尿病的并發(fā)癥論述的更加精辟，說(shuō)：\"消渴者，多變聾盲瘡廯痤之類\"。而《雜病源流犀燭·三消源流》中記錄有\(zhòng)"中消渴后身腫者，有消渴后面目足膝腫小便少者\(yùn)"，更具體的記載了糖尿病腎病的水腫癥狀。糖尿病是DN的基礎(chǔ)，糖尿病是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，即將到來(lái)的人口老齡化以及當(dāng)代快節(jié)奏的生活方式的改變而迅速增加，積極控制血糖和及早治療腎損壞是改善DN預(yù)后的關(guān)鍵。筆者通過(guò)臨床觀察總結(jié)及文獻(xiàn)研究，對(duì)其病因病機(jī)和用藥有如下的認(rèn)識(shí)：

1病因

1.1先天稟賦不足 患者先天稟賦不足是引起消渴疾病的內(nèi)在重要因素。正如《靈樞·五變》\"五臟皆柔弱者，善病消癉\"所描述，五臟柔弱，精氣不足，氣虛血虛，再加上后天的飲食營(yíng)養(yǎng)等誘因，極易精氣虧虛，津液耗損，而后發(fā)為本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)一系列的研究后也認(rèn)為，此類疾病有遺傳傾向。

1.2過(guò)食肥甘，飲食失節(jié) 極熱傷津 據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)書籍《素問(wèn)·奇病論》中有一段文字記述到：\"帝曰：有病口甘者，病名為何？此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。\"的論述。長(zhǎng)期的過(guò)量的飲用肥甘之物，活醇酒厚味之品，損傷脾胃，脾之運(yùn)化失司，不能升清于上，食物積聚于胃中，腐熟生內(nèi)熱而消散氣機(jī)以及耗傷津液，故而口渴多飲，消瘦煩熱，致使臟腑經(jīng)絡(luò)皆失于濡養(yǎng)故而發(fā)為本病。且此類患者中大約90%有體型肥胖的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘以及極熱傷津耗氣是本病的發(fā)病原因之一。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為，隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人類生活條件的改善，以及食物供給的充足，營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩，都導(dǎo)致了過(guò)度能量在體內(nèi)的堆積使人肥胖，從而導(dǎo)致胰島素分泌的缺陷和胰島素抵抗，也成為了誘發(fā)此類疾病的潛在原因之一。

1.3情志不調(diào)，郁而化熱傷陰 正如《臨證指南醫(yī)案·三消》篇所述：\"心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。\"思傷脾，即是久勞心智窮思竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)迫思考，怒傷肝，情志的長(zhǎng)期被刺激導(dǎo)致傷肝郁怒，肝主疏泄，條暢情志，肝氣郁結(jié)而不得疏泄，或者等肝氣郁久而化火，上消灼肺胃陰津，下耗損腎液；肝之疏泄太過(guò)有可以導(dǎo)致腎臟的封藏失司，從而是糖，蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)隨尿而下泄。從而發(fā)為本病。筆者認(rèn)為，伴隨時(shí)代的大發(fā)展，生活節(jié)奏的加快、社會(huì)壓力大、以及現(xiàn)代電子科技的應(yīng)用導(dǎo)致的人們睡眠不足、情緒的壓抑無(wú)法消解、以及用腦過(guò)度都可以導(dǎo)致情志的失調(diào)，從而成為誘發(fā)本病的潛在因素。

1.4勞欲傷腎，腎精損耗 《外臺(tái)秘要·消渴消中》篇說(shuō)：\"房事過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎躁，腎燥則渴。\"放縱不加控制的情欲耗傷人體真陰，積累小的損害從而造成大的虛損，積累的損耗多了就致使人體虛衰，以致腎陰腎陽(yáng)俱不足。腎藏陰，精微物質(zhì)為五谷所化，即精微物質(zhì)，腎開(kāi)闔失司，導(dǎo)致精微外泄，陰精不足虛火內(nèi)生，火因水竭而愈烈，水因火烈而益干，最終導(dǎo)致腎虛；腎陽(yáng)虛衰，不能溫化蒸騰津液，導(dǎo)致小便清長(zhǎng)。筆者認(rèn)為勞欲與本病的發(fā)生發(fā)展有一定的聯(lián)系。

2氣陰兩虛、痰瘀燥熱是病機(jī)

脾主運(yùn)化，飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘則傷脾，正如《內(nèi)經(jīng)》所云\"飲食自倍，腸胃乃傷\"。脾胃為氣血生化之源，脾傷則氣虛。腎為先天之本，脾為后天之本。先天依賴后天以資生，脾氣虛加上素稟虛弱則導(dǎo)致腎氣虛。腎主二便，脾腎氣虛則發(fā)為疲乏、多尿。

脾氣散精，上歸于肺，脾氣虛則水谷精微敷布障礙，導(dǎo)致肺陰虧虛；脾主為胃行其津液，脾傷失于運(yùn)化則胃陰虛；金不生水，肺陰虛久則發(fā)為腎陰虛。肺、腎陰虛則口渴多飲，胃陰虛則多食。

氣為血之帥，氣虛則血瘀；脾氣虛則水谷精微敷布障礙，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。痰瘀膠結(jié)，阻滯氣機(jī)，郁而化熱。熱盛傷陰，則陰虛愈盛，陰虛愈盛則燥熱愈盛，二者互為因果。

綜上所述，糖尿病的主要病機(jī)是氣陰兩虛為本，痰瘀燥熱為標(biāo)。氣虛以脾腎氣虛為主，陰虛以肺、胃、腎陰虛為主。

3中醫(yī)治法和用藥

3.1 養(yǎng)陰以藏精：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高，發(fā)為消渴。葡萄糖為人體提供能量，血糖為人體的精微物質(zhì)，故血糖升高屬精微外泄。\"陰者，藏精而起亟也\"，精微外泄不藏的根本原因是陰虛。臨床上常用生地、玄參以養(yǎng)陰，現(xiàn)代藥理研究表明，生地、玄參的有效成分有降血糖作用[1]。精微外泄，日久則疲乏，故臨床上用黃芪以健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的有效成分有降血糖作用[1]。

3.2健脾以斂精 脾主統(tǒng)攝，脾氣虧虛，失于統(tǒng)攝則導(dǎo)致游離于血液中的葡萄糖增加，長(zhǎng)此以往不加控制并發(fā)本病病。故從中醫(yī)角度來(lái)看，這一病理過(guò)程也屬于中醫(yī)的脾不斂精。北京四大名醫(yī)之一施今墨先生的觀點(diǎn)，認(rèn)為用蒼術(shù)治糖尿病腎病以其有\(zhòng)"斂脾精\"的作用，常用蒼術(shù)以健脾斂精。此外，鑒于雞內(nèi)金既可以健脾消積，又可以固精縮尿，臨床實(shí)踐觀察雞內(nèi)金也有健脾益氣斂精的作用，常用雞內(nèi)金以治療糖尿病的并發(fā)癥DN，臨床收效甚佳。現(xiàn)代藥理研究表明，健脾益氣中藥治療糖尿病腎病具有整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，在降低血糖的同時(shí)增強(qiáng)患者的體質(zhì)，降低肥胖患者的體重，糾正糖、蛋白質(zhì)、和脂肪代謝紊亂，刺激胰島素分泌，調(diào)節(jié)胰島素受體的親和力，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，從而改善胰島素的抵抗[2]。

3.3芳香化濁以除陳 脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化失司，《素問(wèn)·奇病論》提出\"治之以蘭，除陳氣也\"的治療原則，中醫(yī)的痰濁屬\"陳氣\"，故而臨床上常選用藿香、佩蘭、蒼術(shù)等具有芳香氣味一類中藥以化痰濁、除陳氣。

3.4清解燥熱以堅(jiān)陰 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN患者免疫功能低下，容易并發(fā)感染。糖性味屬甘，是細(xì)菌等微生物的很好的培養(yǎng)基，大量細(xì)菌滋生繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒副作用導(dǎo)致感染而發(fā)熱。糖尿病損害中小血管，腎小球就是由許多血管網(wǎng)組成，糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥，是微血管病變，腎小球毛細(xì)血內(nèi)皮受損，血糖外泄，而葡萄糖糖是精微物質(zhì)，五谷所化，糖外泄于血管之外，精微物質(zhì)屬于陰，而陰精外泄即是藏陰功能的減弱。針對(duì)感染患者，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為黃柏能清燥熱，抗感染作用。中醫(yī)藥理學(xué)中有四氣五味，而五味中唯有苦味能夠堅(jiān)陰，堅(jiān)陰即可固精微，黃柏味苦，故有堅(jiān)陰作用。現(xiàn)代藥理研究表明，黃柏的有效成分有降血糖作用[3]。

3.5活血通絡(luò)以防變 糖尿病長(zhǎng)期發(fā)展，容易合并多種并發(fā)癥，而糖尿病腎病即是糖尿病微血管病變，符合中醫(yī)\"久病入絡(luò)\"的特點(diǎn)。臨床實(shí)踐中常用丹參、葛根、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、水蛭、地龍等活血化瘀通絡(luò)之品以防治糖尿病的各種并發(fā)癥，結(jié)果證明，這類藥物可有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生、延緩各種并發(fā)癥的發(fā)展。

4結(jié)論

針對(duì)DN，亦即消渴病的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)運(yùn)用益氣養(yǎng)陰之法以治其本，夾有痰濁者則輔以健脾化痰、芳香化濁之品；夾有瘀血者則輔以活血化瘀通絡(luò)之品；燥熱傷陰者則加用清解燥熱、堅(jiān)陰之品。將復(fù)方多法熔于一爐，可收良效。當(dāng)然，如果患者血糖非常高，需配合服用西藥降血糖藥治療，如果患者血壓高，但是通過(guò)一般療法無(wú)法控制，必要時(shí)還需口服適合的降壓藥物，血壓的控制對(duì)DN的控制非常重要。

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