組織多普勒評(píng)價(jià)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒心功能的價(jià)值

摘要：目的 利用組織多普勒（tissue doppler imaging，TDI）技術(shù)定量評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征（infant respiratory distress syndrome，IRDS）的心功能情況，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選取我院出生的根據(jù)臨床癥狀診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒30例，并選取健康足月兒30例為對(duì)照組，抽血檢驗(yàn)血清CK-MB，并進(jìn)行心臟組織多普勒超聲檢查。測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），測(cè)量二、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（Sm）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥m）及舒張晚期峰值速度（Am），并計(jì)算Em/Am。測(cè)定等容收縮期（ICT）與等容舒張期（IRT）時(shí)間之和及射血期時(shí)間（ET），計(jì)算左右室Tei指數(shù)。結(jié)果：IRDS早產(chǎn)兒組中27例（90.0%）合并心肌損害，肺動(dòng)脈收縮壓、血清CK-MB值及組織多普勒測(cè)左、右室Tei指數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），右室Tei指數(shù)偏高于左室。血清CK-MB值與肺動(dòng)脈壓力升高呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.375，P=0.003）。左室Tei指數(shù)隨著肺動(dòng)脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。結(jié)論 早產(chǎn)兒合并新生兒呼吸窘迫綜合癥易伴有心肌損害，組織多普勒Tei指數(shù)對(duì)心功能的評(píng)估相對(duì)傳統(tǒng)射血分?jǐn)?shù)具有更高的敏感性，為臨床提供一種更快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。

關(guān)鍵詞：組織多普勒；新生兒呼吸窘迫綜合征；早產(chǎn)兒；心功能

新生兒呼吸窘迫綜合征（infant respiratory distress syndrome，IRDS）又稱(chēng)肺透明膜病，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），呼氣末肺泡萎陷，致使出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)，胎齡越小發(fā)病率越高，此外，剖宮產(chǎn)兒、雙胎兒和男嬰，RDS的發(fā)生率也較高。重者可以出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象，誘發(fā)心力衰竭。組織多普勒技術(shù)能直接反映心肌運(yùn)動(dòng)情況，被認(rèn)為是一種新的心臟功能評(píng)估方法。本研究利用組織多普勒技術(shù)對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒心臟的收縮和舒張功能進(jìn)行評(píng)估，國(guó)內(nèi)外尚未有類(lèi)似報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月～2013年3月我院出生的據(jù)臨床癥狀診斷為呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒30例為研究組，并選取30例健康足月兒為對(duì)照組。根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①生后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫并逐漸加重；②胸片成像顯示兩肺透亮度減低甚至白肺。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用Philips公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，小兒心臟探頭S8-3P頻率為3～8MHz，采用內(nèi)置的小兒心臟專(zhuān)用條件進(jìn)行檢查。本儀器配有QLAB分析軟件輔助測(cè)量及分析。

1.2.2測(cè)量與方法 ①左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：受檢兒取仰臥位，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)。先用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖切面觀察受檢兒心臟結(jié)構(gòu)情況，采用單平面Simpon法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF），EF=（心室舒張末容積-心室收縮末容積）/心室舒張末容積。 ②肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）：采用三尖瓣反流法評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力。PASP=右房壓（RAP）+三尖瓣反流壓差（？P）。 ③于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）狀態(tài)，連續(xù)采集心尖四腔心3個(gè)心動(dòng)周期存儲(chǔ)圖像信息，利用QLAB軟件分析并記錄二尖瓣環(huán)后葉根部及三尖瓣前葉根部收縮期峰值速度（Sm）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥m）及舒張末期峰值速度（Am），計(jì)算Em/Am值。④如圖1及圖2所示分別于二尖瓣前葉根部及三尖瓣前葉根部測(cè)量a和b值，按照公式：Tei指數(shù)=（a-b）/b=（ICT+IRT）/ET，分別計(jì)算出上述2處的Tei指數(shù)。以上測(cè)量均由同一檢查者操作，各點(diǎn)所測(cè)時(shí)間值為3個(gè)心動(dòng)周期所測(cè)得的平均值。

1.2.3血清心肌酶測(cè)定：抽取靜脈血2ml，血標(biāo)本放置37℃水浴 30min后離心取血清，采用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組間基本情況比較 研究組中雙胎、低出生體重的比例較對(duì)照組高，其中有27例（90.0%）合并心肌損害，肺動(dòng)脈收縮壓與血清CK-MB值均明顯高于對(duì)照組（P=0.000），平均孕周、體重及心率研究組也與對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05），而在性別、分娩方式、患兒接受超聲心動(dòng)圖檢查日齡及LVEF值兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

2.2組織多普勒參數(shù)兩組間的比較 二尖瓣環(huán)前葉根部及三尖瓣環(huán)前葉根部Em/Am比值兩組間無(wú)明顯差異，合并呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒左室及右室Tei指數(shù)均顯著高于足月兒，而研究組右室Tei指數(shù)偏高于左室（見(jiàn)表2）。

2.3呼吸窘迫綜合癥對(duì)心功能的影響 30例呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒血清CK-MB值與肺動(dòng)脈壓力升高呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.375，P=0.003），左室Tei指數(shù)隨著肺動(dòng)脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。而肺動(dòng)脈壓力與二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)Em/Am值、右室Tei指數(shù)無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（P值均>0.05）。

3討論

組織多普勒成像技術(shù)是一種新興無(wú)創(chuàng)性分析室壁運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，突破了傳統(tǒng)超聲目測(cè)分析室壁運(yùn)動(dòng)的主觀局限性，可直接顯示心肌組織運(yùn)動(dòng)的速度和方向，可檢出二維超聲和二尖瓣血流尚正常時(shí)，就能顯示出局部心肌組織的運(yùn)動(dòng)異常，主要用于評(píng)價(jià)心肌的收縮和舒張功能，為心臟生理學(xué)和病理學(xué)研究提供了一種較客觀準(zhǔn)確的分析方法。新生兒呼吸窘迫綜合癥是指出生6～12h后即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高，胎齡37w者<5%，32～34w者為15%～30%，小于28w者為60%～80%。此外，糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男嬰，IRDS的發(fā)病率也高。

新生兒呼吸窘迫綜合癥因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張，缺氧、酸中毒使肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈壓力升高，造成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者容易誘發(fā)心力衰竭，威脅新生兒生命。本研究發(fā)現(xiàn)合并呼吸窘迫綜合癥的早產(chǎn)兒有90%（27/30例）出現(xiàn)心肌損害，血清CK-MB值較足月兒顯著升高（151.99±167.05vs18.47±4.13，P=0.000），且血清CK-MB值與肺動(dòng)脈壓力升高呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.375，P=0.003），即IRDS程度越重對(duì)心肌損害越嚴(yán)重，提示IRDS治療不應(yīng)僅治療肺部情況，也應(yīng)關(guān)注心肌損害，注意保護(hù)心肌。

早產(chǎn)兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟，心室順應(yīng)性差，如合并IRDS易引起心肌缺氧、酸中毒，將會(huì)導(dǎo)致心肌收縮舒張功能明顯降低。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖測(cè)量方法由于受不同程度透聲條件、心率、血壓、心臟前后負(fù)荷、取樣容積及聲束等因素影響很難發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒心功能異常[1]。本研究中利用傳統(tǒng)M型測(cè)LVEF值，IRDS早產(chǎn)兒組及健康足月對(duì)照組比較兩者均在正常范圍且無(wú)顯著差異，并不能發(fā)現(xiàn)早期新生兒心功能異常。Iwashima等[2]研究利用TDI發(fā)現(xiàn)從胎兒到新生兒過(guò)渡期間兩個(gè)心室的心肌運(yùn)動(dòng)均有下降趨勢(shì)，表明TDI的序列變化可以估算新生兒心肌的性能。劉雪芹等[3]研究發(fā)現(xiàn)TDI測(cè)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度是評(píng)價(jià)左室功能的敏感指標(biāo)，Ea/Aa值心衰組比正常兒童組顯著降低，提示心衰患兒存在左室舒張功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)前葉根部及三尖瓣環(huán)前葉根部Em/Am比值IRDS早產(chǎn)兒組均低于對(duì)照組，且Em/Am比值均小于1，提示IRDS早產(chǎn)兒組可能存在左、右室舒張功能減退，但本研究中暫未發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)前葉根部及三尖瓣環(huán)前葉根部Em/Am比值兩組比值間有明顯差異，可能與采集病例數(shù)較少有關(guān)。

而右室屬于不規(guī)則形態(tài)，無(wú)特定的幾何公式適用于容量計(jì)算EF，目前尚缺乏一種有效的評(píng)價(jià)右室功能的指標(biāo)[4]。Tei指數(shù)是1995 年由日本學(xué)者Tei提出，是指等容收縮時(shí)間（ICT）與等容舒張時(shí)間（IRT）之和除以射血期時(shí)間（ET），其結(jié)果與心導(dǎo)管檢查具有良好的相關(guān)性[5]。且不受心率及心室的幾何形態(tài)影響，國(guó)外Danuta等[6]證實(shí)心功能衰竭時(shí)Tei指數(shù)與血清BNP相關(guān)且均明顯升高。本研究合并呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒左室及右室Tei指數(shù)均顯著高于足月兒，而研究組右室Tei指數(shù)偏高于左室。張玉娟等[7]及戚庭光[8]分別應(yīng)用組織多普勒及脈沖多普勒測(cè)定左右室Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒左、右室Tei指數(shù)均高于足月兒與本研究基本相同。機(jī)理可能與收縮功能減弱時(shí)等容收縮期時(shí)間增加及射血時(shí)間縮短，而舒張功能減弱時(shí)等容舒張期時(shí)間延長(zhǎng)及射血期時(shí)間縮短有關(guān)。杜志云等[9]發(fā)現(xiàn)新生兒右室Tei指數(shù)隨孕周及出生體重增加逐漸降低，與心率、體表面積無(wú)關(guān)。另本研究發(fā)現(xiàn)左室Tei指數(shù)隨著肺動(dòng)脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。提示肺動(dòng)脈壓力的高低可嚴(yán)重影響左室功能，誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。而暫未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力與二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)Em/Am值、右室Tei指數(shù)存在明顯相關(guān)性（P值均>0.05）。

綜上所述，多參數(shù)組織多普勒評(píng)價(jià)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒收縮及舒張心功能對(duì)比傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)均具有較高的敏感性，可快速、無(wú)創(chuàng)性早期檢測(cè)出收縮或舒張功能不出的患兒，是一種可靠的心功能評(píng)估手段，可對(duì)臨床早產(chǎn)兒并發(fā)癥治療及護(hù)理提供重要的參考價(jià)值。

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