子宮腺肌瘤并胎盤早剝1例及其超聲漏診分析

摘要：2013年5月接診1例子宮腺肌瘤并胎盤早剝、胎盤邊緣血腫形成的患者，超聲發生漏診、誤診，值得重視。

關鍵詞：胎盤早剝；漏診分析

1臨床資料

患者 女，41歲，因\"停經伴間斷少量不規則陰道出血6月余，再發伴下腹脹痛20 h\"入院。患者未行避孕措施，于6月余前停經伴間斷少量陰道出血，自以為是月經，至2個月后感覺有胎動，才知已孕，但未行任何檢查，因20 h前再次出現陰道出血伴下腹脹痛而入院。

平素健康狀況良好。無外傷史；無特殊疾病史；無經量過多（少）、痛經史；曾孕足月剖宮產1胎，人工流產3胎，現孕第5胎；無煙酒嗜好及毒品接觸史；無特殊家族史。

入院時超聲表現：①胎兒回聲無明顯異常。②胎盤附著于宮體前壁中上段，實質回聲欠均勻，未見局限性增厚，絨毛膜板平滑，胎盤右下緣見一大小約133 mm×47 mm×104 mm高回聲區，形態規則，邊界清晰，內部回聲極不均勻，向宮腔下段突出，下緣距宮頸內口約11 mm。③羊水量、透聲正常。④子宮肌壁回聲欠均勻，后壁近宮底部見大小約35 mm×20 mm的等回聲區，形態規則，邊界不清晰，內部回聲不均勻。⑤CDFI：胎盤右下緣高回聲區與胎盤相連處見稀疏星點狀血流信號，內部未見血流信號；后壁宮底部等回聲區周邊及內部可見散在斑點狀血流信號。超聲提示：①中孕、單活胎。②胎盤下緣實性包塊低置狀態：血管瘤？粘膜下肌瘤？③子宮肌壁實性包塊：子宮肌瘤？入院后因血色素進行性下降，貧血貌明顯加重而復查彩超，提示子宮前壁上段胎盤與子宮肌壁間有不規則帶狀無回聲，且胎盤右下緣實性包塊明顯增大，約159 mm×54 mm×126 mm，故考慮為隱形胎盤早剝并胎盤邊緣血腫。臨床行剖腹取胎術+子宮肌瘤剔除術，將取出物送病檢。術后診斷：①孕5產1孕6月余剖宮取出一活女嬰。②胎盤早剝。③失血性貧血。④子宮腺肌瘤。⑤子宮胎盤部分卒中。⑥疤痕子宮。

2討論

胎盤早剝是妊娠晚期較為少見的產科急診之一，在我國的發病率為0.46%～2.1%[1]。圍生兒死亡率大于20%～35%[2]。重型胎盤早剝一旦確診，必須及時剖宮產，終止妊娠[3]。目前診斷胎盤早剝的首選方法是超聲，但由于其聲像圖表現極其復雜，加之儀器分辨率及醫師診斷水平等因素的局限，難免出現誤診。

本例胎盤早剝初始漏診原因是：①既往病史不支持。患者無重度妊娠高血壓、慢性高血壓、糖尿病、腹部外傷、臍帶過短或臍帶繞頸、宮腔內壓驟減、孕婦長時間臥位等易患病史。分析本例發病可能與患者高齡、多次行人工流產及肌壁占位性病變（腺肌瘤）等有關。②發病時間不太支持。本例為中孕期，而胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重的并發癥，孕中期較為少見。③聲像圖表現不太典型。如胎盤增厚、胎盤胎兒面突向羊膜腔、胎盤內回聲紊亂（強回聲、低回聲或無回聲交雜出現）、羊水內透聲差（見細密光點）、胎心加快不規則等表現均無。④病情輕重變化。初始超聲沒有發現胎盤后出血征象，可能因為出血量太少顯示不清（也不能完全排除操作者忽略了此細微表現）。⑤胎盤基底部血流信號是否缺如，觀察欠仔細。

胎盤下緣血腫的誤診原因：①因為血腫多呈不規則狀，而本例表現為形態規則，邊界清晰，外形與血管瘤等贅生物相似。②因為其周邊及內部無血流信號這一重要信息沒有得到肯定。

超聲診斷胎盤早剝要注意以下幾點：①注意詢問病史。對具有上述疾病的孕婦要高度警惕此病，重點加強對胎盤的掃查。②要熟悉輕重類型的聲像圖特點，了解其發病機制及各種不同的聲像圖表現。據張愛青等將聲像圖表現分為：混合型、團塊型、胎盤增厚型、積液型4型，可以避免許多不典型的胎盤早剝的漏診。③胎盤位于后壁，血腫面積較小時因腹部厚度的影響及胎兒的遮擋易被漏診。但部分小面積胎盤早剝，超聲僅表現胎盤略厚，未能提示更多信息，一般預后良好。④當超聲檢查無陽性發現或不能肯定診斷時.亦不能盲目排除胎盤早剝的可能性。在不影響母子安全的前提下，可動態觀察。當只有胎盤剝離而無胎盤后血腫的時候，超聲顯像有可能是正常。⑤嚴密觀察胎盤基底部的彩色多普勒變化。彩色多普勒顯示剝離部位胎盤基底部血流缺失，是早期診斷胎盤早剝的重要聲像表現。

胎盤早剝要與以下疾病相甄別：①前置胎盤。本病也表現為孕婦少量陰道流血，但不伴腹痛，亦無其他全身性疾病。宮頸內口的團塊無血流多考慮為胎盤早剝，有血流多為胎盤前置。②胎盤后血竇及后靜脈叢。本病積液型應與胎盤靜脈竇及后靜脈叢鑒別。后者無腹痛病史，且子宮肌壁與胎盤間無擠壓征象，復查超聲多無明顯變化。③胎盤后子宮肌瘤。胎盤后子宮肌瘤多呈邊界清晰、形態規則的低回聲區，彩色多普勒顯示其內部及周邊有血流信號。④胎盤絨毛膜血管瘤。表現為胎盤邊緣或內部見低或囊實性混合性腫塊回聲，有球體感，內部可見血流信號，瘤體大者可伴有胎兒水腫。。

綜上所述，超聲是診斷胎盤早剝的重要依據。要提高超聲診斷符合率，關鍵在于提高超聲醫師對本病的臨床癥狀與體征的認識水平和對本病聲像圖的識別能力，同時還要提高操作者對本病的警惕性和仔細程度。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：113-116.

[2]謝紅寧，孔秋茛，蔡文，等.超聲檢查對胎盤早剝診斷價值的評價[J].臨床醫學影像學雜志，1996，7（2）：92-94.

[3]戴鐘英.妊高征與胎盤早剝[J].實用婦產科雜志，1995，11（4）：178.

編輯/肖慧