國內即刻種植實驗研究與臨床研究概況

即刻種植被稱為21世紀口腔種植的發展方向。Lazzara[1] 在1989年拔除患牙的同時，將種植體即刻植入新鮮的拔牙窩，此項技術具有縮短義齒修復時間、減少手術次數、防止牙槽骨廢用性萎縮等優點[2]。近年來，即刻種植成為口腔種植學的熱點和未來的發展方向。本文對國內即刻種植領域實驗與臨床研究的概況和進展進行了文獻學調查并予以綜述，以期為即刻種植技術的發展和應用提供有益的信息支持。

1即刻種植的實驗研究

即刻種植修復是目前臨床種植牙的發展趨勢，對研究動物的選擇和骨缺損大小的制備、直接作用于骨的介導受體等的實驗研究可為即刻種植的臨床應用提供依據。

王磊等[3]將動物模型分為原位種植動物模型和異位種植動物模型。原位種植動物模型，指在動物口腔內牙槽嵴上植入種植體；異位種植動物模型，指在頜骨下緣、股骨、脛骨、顱骨等非口腔內植入種植體。在選擇動物的種屬、部位和骨缺損的大小，各方觀點不一。一般認為使用大型動物建立的原位模型，近似人類口腔情況，實驗結果更可信，但手術操作復雜，費用較高。隨著研究的深入，應進一步探討建立更符合種植外科領域實際需要的動物模型。

在即刻種植時對患牙拔除過程中，拔牙窩骨壁的完整性及抑制牙槽嵴骨細胞的吸收是保證種植區骨量和骨質的重要因素。朱保玉等[4]通過對實驗犬骨樣本的研究，認為葛根素應用于即刻種植的拔牙窩后，對保存牙槽嵴骨細胞及抑制牙槽嵴吸收具備較好的臨床推廣價值。而將Micro-CT掃描技術、數字圖像處理技術及ABA專用骨骼分析軟件結合，可為口腔種植體周骨組織形態計量法提供更精確、立體、快速且無損測量骨微結構和評價骨質量的方法。吳群等[5]利用膜引導骨組織再生技術（mGBR），將種植體種植于犬下頜新鮮拔牙創，通過對骨-種植體界面的觀察，證實了mGBR 技術的骨再生促進作用，可提高即刻種植成功率。柳宏志等[6]應用12只健康犬進行濃縮生長因子（concentrate growth factors， CGF）聯合骨代用品（羥基磷灰石生物陶瓷）與單純應用后者的對比研究。結果顯示實驗組比對照組在更早的時間內達到了骨結合與骨缺損區的愈合，且實驗組BCR值也高于對照組。表明CGF具有促進新骨形成和種植體骨結合的能力，并縮短了這一過程所需的時間。張磊等[7]應用富血小板血漿（PRP）復合珊瑚羥基磷灰石（CHA）修復即刻種植時種植體周圍骨缺損效果的實驗研究，證實其可促進即刻種植時種植體周圍的骨生成，提高骨結合率。

鄭軍等[8]在評價異體脫細胞真皮基質（ADM） 修復犬即刻種植軟組織創面的效果的研究中，證實取材廣泛的ADM具有良好的即刻種植創面封閉作用，且能增加軟組織量，修復美學效果好； 種植體周圍軟組織能形成類似天然牙的結合上皮。

為解決影響種植體與骨組織之間骨性愈合的種植體周圍骨組織的間隙問題，朱洪光等[9]應用動物犬比較β-磷酸三鈣（β-Tricalcium phosphate，β-TCP）、珊瑚轉化型羥基磷灰石生物陶瓷（coral - hydroxyapatite， CHA）兩種人工骨材料在引導骨再生中成骨質量的差別， 證實兩者都具有良好的骨引導作用，可用于種植體周骨缺損的修復，為臨床應用提供了指導。

對種植體植入后的即刻或早期載荷修復一直是近年來種植修復學研究的熱點問題。吳丹等[10]應用Beagle犬研究即刻載荷條件下即刻種植體的種植體骨結合界面形成的狀況，通過較為精確地控制種植體的載荷大小、載荷頻率和載荷時間對的即刻種植體進行加載，發現即刻垂直載荷并不阻礙即刻種植體骨性結合界面形成過程，且早期可能有一定的促進作用。

對于中重度的牙周炎患者，由于其牙槽骨的重度吸收和感染炎癥的高風險性，是否能運用種植修復存在許多爭議。汪文君等[11]在動物模型上成功模擬了牙周病，觀察到Beagle 犬下前牙的牙周炎與人類前牙的牙周炎癥狀極為相似，且可誘導種植體周圍炎的自然發生，影響即刻種植體早期負荷的初期穩定性，為臨床牙周炎患者的即刻種植研究提供了一定幫助。

2即刻種植的臨床研究

2.1即刻種植的適應證和禁忌證 方誠等[12]指出，要想即刻種植獲得成功，適應證的選擇非常重要。通常即刻種植的適應證為由于齲病而導致的殘冠殘根不能保留而根尖區尚無嚴重病變和骨組織吸收者； 因外傷導致的正常牙無法保留者； 準備拔除的患牙的根尖區沒有明顯的炎癥和肉芽腫；拔牙窩下方有足量的骨組織，可以為種植體提供支持； 種植區周圍有足夠的且健康無明顯炎癥的軟組織。其禁忌證為口腔軟、硬組織有尚未治愈的急、慢性炎癥，口腔衛生狀況差者；種植區牙槽骨由于骨折和較大骨缺損所導致的骨量不足或牙槽骨嚴重吸收萎縮者；患牙的位置不理想，咬合關系不良者； 磨牙癥患者。楊麟[13]認為禁忌證系患有相關系統疾患不能種植者；患牙根尖部有較大炎癥及膿性滲出物者；牙槽骨的解剖形態不理想的修復者。

2.2種植體的選擇 對于種植體的選擇，即刻種植的種植體的直徑需與拔牙窩相匹配，在解剖結構允許的情況下，為使種植體在拔牙窩內有良好的初期穩定性，種植體長度應比天然牙根長3～5mm，良好的初期穩定性可以降低種植失敗的風險[14]。

郎榮建等[15]的研究表明即刻種植修復的植體，通常其長度應≥13mm，直徑≥3.4mm。種植體的整體穩定性開始時機械因素起主要作用，隨著時間的推移，生物因素逐漸占主導地位。改善種植體的機械性能，提高微觀鎖結作用（microinter-lock），如cell plusTM， SLA 等界面。改善宏觀鎖結作用（macrointer-lock），如螺紋狀設計以及具有自攻效能的植體根型，可以使種植體獲得良好的初期穩定性。

吳豪陽等[16]引進ITI種植系統進行臨床種植治療，對拔牙后ITI種植體立即植入新鮮拔牙創后能夠取得良好的骨性結合，其愈合過程與延期種植無明顯差異，并獲得97.5%的較高成功率。認為種植體的表面含有顯微孔隙的鈦漿等離子涂層使表面積及骨整合的百分率增加，可使其抗脫位力明顯增加。

劉杰彪[17]在上頜前牙即刻種植的研究中認為由于上頜前區的血管神經較少，牙槽骨寬度有限，同時不需要承受很大壓力，因此選擇種植體可>10mm，植入時位于根尖以下3～4mm，植入完成后種植體頸部應當低于牙槽嵴頂約1mm，種植體的直徑應接近牙根尖的1/3～1/4。同時應選用根形種植體，使其在初期能夠取得穩定性，并且能減少種植體和牙槽窩骨壁之間的間隙，最大限度補充牙槽窩的縫隙，減少植骨量。

2.3種植體周圍骨缺損的處理 由于種植體與牙槽窩形態上的差異，在植入的種植體尤其是其頸部會和周圍骨組織存在一定的間隙，會直接影響種植體的初期穩定性和最終成功率。如何處理該間隙，使種植體與周圍骨組織發生有效骨結合已成為即刻種植術的一個關鍵。周延民等[18]將富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）獨立應用于2例發生骨缺損的即刻種植患者，并跟蹤觀察其促進成骨的能力。結果表明患者組織愈合情況均在不同程度上得到了促進。

2.4引導骨組織再生技術（GBR）的應用 即刻種植術中，如拔除患牙后存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長入，通常不能達到良好的骨愈合。馬連峰等[19]對于即刻種植中存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長入，通常不能達到良好骨愈合的病例應用GBR技術在牙齦軟組織與骨缺損之間人為樹起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細胞及上皮細胞長入骨缺損區，避免其與成骨細胞之間的競爭抑制，確保成骨過程在無成纖維細胞的干擾下最終完成骨修復，種植成功率達100%。表明GBR技術可以擴大即刻種植的適應證，保證成功率，改善修復效果和遠期效果。

2.5植骨材料 拔牙后即刻種植手術經常出現種植體周圍骨缺損，因此需要植骨以保證種植成功。吳偉良等[20]在即刻種植中應用Bio-Oss植骨材料，即將Replace select種植體即刻植入拔牙創，植入Bio-Oss骨粉，必要時加蓋Bio-gide可吸收膠原膜，在57枚種植體中，觀察最長20個月，最短6個月，種植體存留率為100%，取得了良好的臨床效果。林野、于肖洋等[21，22]將異種骨Bio-Oss植入即刻種植體與牙槽骨壁間的缺隙處，未覆蓋任何膜，牙槽脊豐滿度良好，患者滿意度較高，在后期的美學修復上有著明顯的優勢。

2.6種植體植入的深度與位置 王會平[23]等認為種植體的種植深度宜掌握在鄰牙釉牙骨質下3～4 mm或唇側骨壁邊緣下1～2 mm，也可以參考安裝長度5 mm 愈合基臺平關閉黏膜水平及超出拔牙窩底3～4 mm。錢智溢等[24]提出種植體植入深度達到拔牙窩底部以下3～5 mm，骨水平種植體植入后種植體頸部粗糙面低于牙槽嵴頂0.5～1.0 mm，以利于補償手術創傷可能引起的邊緣骨吸收。楊麟[13]強調頰側骨壁的厚度，必要時植骨，以免穿通；注意植體可穿出竇底及鼻底，但絕對不能穿破黏膜，否則會因感染而失敗。

王會平等[23]認為種植位置為前牙及上前磨牙多選在拔牙窩中央偏舌側，下前磨牙及磨牙多選在拔牙窩中央。吳展等[25]認為制備過程盡量不擴大原拔牙窩，但深度應比原拔牙窩增加3～5mm，并且應避免對唇頰側骨壁產生過度的壓力。

3存在問題和展望

即刻種植具有縮短療程，減少患者痛苦；牙槽骨的寬度、高度得以保存，種植床制備容易，損傷小；有效減少牙槽骨的生理性吸收，避免由此造成的種植區骨量不足而進行的大植骨或重建；有利于將種植體植入理想的解剖位置，使其更符合生物力學要求等優點[26]，因此，即刻種植被認為是一種比較有效可行的修復方式，值得臨床推廣。

近年來，國內即刻種植的實驗和臨床研究都取得了很大的進展，但仍需要慎重地對患者進行術前評估，從而獲得良好的骨結合和初期穩定性。對如何處理即刻種植術中的軟硬組織缺損，尚無統一意見。目前國內臨床尚缺乏大樣本、長期的、規范的隨機對照試驗，故多個研究報告不可避免地存在著臨床異質性。

隨著技術和材料的進步，如何應用組織工程技術修復缺損組織將即刻種植的適應證不斷拓寬并在不斷的探討和更新中趨于完善，將是一項重要課題。即刻種植遠期、科學的療效觀察以及種植體系、種植技術的改進等將是未來口腔種植研究的熱點方向。

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編輯/王海靜