股骨頸骨折的治療

摘要：對于骨科醫生來說，股骨頸骨折的處理仍然是一個十分棘手的問題。在股骨頸骨折的治療過程中，往往會伴隨有各種并發癥的出現，比如活動能力下降、內固定失效、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、后期需關節置換等，并且在此類骨折高發的老齡患者中往往伴隨有較高的死亡率。股骨頸骨折的治療方案有多種，針對不同的個體往往有不同的治療方案，盡管目前有很多關于此類骨折的病例回顧性研究，但是其中能真正指導臨床治療的文獻卻相對較少。對于不同類型的股骨頸骨折，具體該使用何種治療方案才能達到最佳預后，目前尚無明確的結論。本文將對股骨頸骨折的治療及常見并發癥進行探討。

關鍵詞：股骨頸骨折；臨床治療方案；并發癥；內固定失效；骨折不愈合；AVN

我國正進入人口老齡化階段，現在股骨頸骨折的發病率隨著人群平均壽命的提高而顯著升高，故可以預見其導致的術后并發癥和死亡率也會相應增加。這不僅給患者帶來了巨大痛苦，而且也消耗掉了大量的醫療資源。選擇恰當的股骨頸骨折治療方案將不僅有利于患者后期功能的康復，而且有利于整個國家經濟的發展，國外學者Parker[1]等人提出了功能相關年齡的概念，并據此指出對于移位的股骨頸骨折來說，手術治療是經濟可行的治療方案。

1 臨床解剖

股骨頭的大部分血液供應來自于旋股內側及旋股外側動脈形成動脈環后分出的骨骺動脈，這其中以供應股骨頭外側負重部的外側骨骺動脈最為重要。股骨頸骨折會導致股骨頭的這些血供受損。如果股骨頭主要血供受損，那么單靠側副血供是很難保證股骨頭不缺血壞死的[2]。股骨上端的骨質構成決定了內固定物的安放位置及方式，這關系到骨折固定是否能達到最佳效果。隨著年齡的增長，將會出現顯著的股骨頸骨皮質變薄及骨小梁的吸收重建，這都將導致股骨強度的降低[3]。相應的，其將增加內固定失敗的風險。

2 骨折的分型

在股骨頸骨折診療中廣泛使用的分型方法為Garden分型。Garden分型依據的是標準髖關節正位片上骨折塊分離移位的程度，而不管側位片上有無分離移位。該分型與相應骨折的預后相一致，這包括骨折的愈合、骨折延遲愈合和不愈合以及股骨頭的缺血壞死。Garden I 型和Ⅱ型是無移位的骨折。Garden Ⅲ 型和Ⅳ型是移位的骨折，而且其常常伴有不佳的預后。另外一種股骨頸骨折的分類方法是基于骨折線與兩髂前上棘的連線（水平線）間的成角來分型。角度越大則表明傷時作用于股骨頸的剪切暴力越大，且以往認為其與內固定物失效的風險正相關。

3 治療方案

股骨頸骨折的治療取決于患者的年齡，對活動量的需求，骨折的嚴重程度，傷后的時間以及骨質疏松的程度等。而對于何時進行手術，目前仍有爭議，現階段手術通常是是在充分評估患者病情和其全身情況穩定后進行[4]。

對于無移位的骨折來說，非手術治療方式中術后骨折塊間移位的發生率高達20%，故通常建議采取原位固定[5]。對于有移位的股骨頸骨折，治療方式主要取決于患者的年齡及對患肢功能的要求?；顒有枨蟾叩幕颊撸委煼桨笧閺臀缓筮M行堅強固定，且為了達到良好的手術效果，其要求盡量做到解剖復位。文獻表明，股骨頸骨折在盡量解剖復位后使用三枚針釘或螺釘內固定可取得良好固定效果，臨床治療上可以采取閉合復位[6]。如果閉合復位困難，則應采用切開復位。操作過程中應避免嘗試進行連續的閉合手法復位，因為重復進行手法復位將導致額外的附加骨損傷及潛在的血管損傷。對于年輕的股骨頸骨折患者來說，取得最佳預后的關鍵在于傷后解剖復位并進行堅強內固定以穩定骨折。為避免內固定失效及股骨頭缺血壞死等并發癥，活動量少的或患有慢性內科疾病的患者可考慮采取髖關節置換。對于合并有髖關節炎的股骨頸患者來說，關節置換應為首選治療方案。

3.1閉合復位 麻醉起效后，閉合復位在透視輔助下進行，常用手法為患肢伸直牽引下行適當的外展內旋。另外一種為Leadbetter手法復位，首先將髖關節屈曲90°且患肢稍內旋，然后施加沿以股骨長軸的牽引力并維持患肢內旋，逐漸將患肢外展，最后伸直髖關節。通過透視確定閉合復位成功后即可進行內固定操作。

3.2內固定 經標準外側入路或經皮行有限切開置入多枚螺釘常為首選治療方案。無移位股骨頸骨折內固定治療術后有較好的預期，而有移位的股骨頸骨折內固定術后卻較難預計預后情況。為了減少并發癥的出現，螺釘應置入股骨頭的中心2/3區域，且在盡量置入的前提下，內置物頂端與股骨頭皮質距離應大于5mm以防止螺釘突入關節腔。通常采用三枚螺釘倒\"品\"字方式固定，其中第一枚螺釘在位于股骨頸內側處置入，然后在其上方前后側分別置入另外兩枚螺釘。置入的螺釘應盡量靠近骨皮質區以穩定骨折塊。Bout等人通過上述方法治療40例移位股骨頸骨折，其中的35例均取得了骨質愈合的良好效果[7]。骨折復位不佳將會阻礙股骨頭血供重建，且會導致骨斷端處骨對合不良，這都將導致內固定術后骨折不穩。Garden[8]研究表明復位后超過20°的外翻成角會導致股骨頭缺血壞死增加。而任何的內翻成角都將導致缺血壞死和骨折不愈合概率增加。任何超過10°的前后成角都將導致潛在的斷端移位，這在骨質疏松的患者中更加明顯。術者應充分重視側位片上的股骨頸后方粉碎程度，后方顯著的粉碎骨折將增加骨折不愈合幾率。如果閉合復位困難，則應改為切開復位。

對于股骨頸基底部骨折，可以考慮使用使用動力髖螺釘（SHS）進行固定，一項生物力學實驗研究表明，在有或無抗旋轉釘的情況下，動力髖螺釘的軸向抗負荷強度均高于使用三枚空心釘的內固定方式，且SHS能夠增加垂直方向的穩定性[9]，所以當骨折線與水平線成角較大時應考慮使用SHS。

髖關節置換包括單動頭半髖、雙動頭半髖及全髖關節置換。早期的單動頭半髖置入物會導致較多的并發癥，如持續疼痛及髖臼磨損等，后期發展出雙動頭半髖置入裝置以期減少上述并發癥[10]。在所有移位股骨頸骨折行假體置換的患者中，全髖置換術后者預后最佳。全髖置換適用于內固定失敗、合并有髖關節炎或是對髖關節需求高的患者。目前采用內固定或是關節置換仍存在爭議，但因為股骨頸骨折內固定術后較高的不愈合及缺血壞死發生率，故一些學者推崇行髖關節置換[11]。

4 并發癥

4.1內固定失效 作用于股骨近端的強大軸向扭轉負荷及骨折導致的骨質量下降等均有可能導致內固定失效。大部分移位股骨頸骨折都是不穩定骨折且往往合并有后方和內側的粉碎，這將導致植入物內側支撐力量的減弱。由此，當骨斷端存在內翻成角時，內固定物可能切割股骨頸上方骨皮質并穿出，或是在骨折線處斷裂，又或是可能與股骨干分離（如SHS）。多枚螺釘固定或SHS固定術后內固定是否失效主要取決于骨的質量及螺釘的位置[12]。股骨頸骨折內固定失效后的翻修方案取決于骨折的時間、骨折的類型以及患者運動量和一般情況。在年輕或是對運動需求高的患者，如果其存在合適的骨支撐結構，那么可以嘗試再次內固定治療。通常情況下，行截骨術使股骨頸適當外翻以重建合適的頸干角，然后使用接骨板固定。如果患者存在股骨頭壞死或是骨質不佳，那么往往需行關節置換術。

4.2骨折不愈合 骨折延遲愈合或不愈合早期往往表現為在內固定術后超過3個月時仍存在負重時疼痛。文獻研究中股骨頸骨折不愈合發生率可以為2%到22%，且其往往在1年以內出現明顯表現[13]。不同文獻報道的骨不愈合率不盡相同，究其原因可能是在患患者群、骨折類型、復位手法及固定方式等方面存在差異。復位時有適當的外翻成角可抵抗螺釘移位[14]。Hammer等人的研究發現骨不愈合發生率與Garden分型相關，其中對于GardenI型者只有1%的不愈合發生率，而對于GardenIII型和IV型者其發生率則超過25%[15]。Parker發現預示骨不愈合的最相關因素為患者年齡及術前骨折移位程度[16]。對于年輕及運動需求大的已發生股骨頸骨折不愈合患者來說應選擇外翻截骨再固定[17]。絕大部分的骨不愈合都伴有一定的內翻成角，故應用外翻截骨后再固定術式能達到骨斷端加壓以促進骨愈合的作用。所以現階段如果想要保留股骨頭，最佳的手術方案為轉子間截骨以重新對位股骨斷端使近端形成一定的外翻成角再內固定。如果已出現嚴重的骨股頭壞死或是在老年臥床患者，骨不愈合首選治療方案為全髖關節置換。

4.3股骨頭缺血性壞死 股骨頭的血液供應主要來自于外側骨骺動脈，其在股骨頸骨折時易發生扭曲或破裂，這在移位骨折中最為常見。大部分臨床報道的股骨頭缺血壞死都伴隨有關節囊內的移位骨折。臨床研究表明，有移位股骨頸骨折中股骨頭壞死率可以達到10%～20%[18]。MRI是判斷早期缺血壞死最具靈敏性和特異性的檢測方法，早期發現治療將有利于治療缺血壞死。當然，在制定缺血壞死治療方案時還必須考慮患者臨床癥狀的嚴重程度、股骨頭塌陷的程度以及髖關節退變的程度等方面。現階段在股骨頭缺血壞死的治療選擇上仍存在爭議。通常骨壞死并非發生于整個股骨頭，大多數的病例也不會出現股骨頭塌陷。如果患者沒有明顯的臨床癥狀，則無需特殊治療。當出現股骨頭塌陷且患者有明顯的臨床癥狀時，則需外科手術干預。治療方式取決于患者的年齡、活動量及癥狀的嚴重程度。中心減壓主要應用于疼痛且無股骨頭塌陷者。截骨術主要用于青年或是病損界限清晰的患者。盡管在骨缺血壞死情況下行髖關節融合有一定難度，但其仍適合于有嚴重癥狀且不適合行截骨術的青年患者。全髖置換適用于老年患者，半髖置換適用于對運動需求很少的老年患者。無論怎樣，術者應采用自己最熟悉的內固定裝置及手術方式。

5 結論

總之，骨科醫師應在術前進行詳細的評估。股骨頸骨折治療方法的選擇，應結合患者年齡、全身情況，骨折移位程度等作出綜合判斷，合適治療方法的選擇對減少并發癥及提高生活質量來說都至關重要。絕大部分老年患者都存在不同程度的骨質疏松，尤其以女性居多，這直接影響治療方案的制定及預后情況，其已經引起了學者們的重視。將來股骨頸骨折治療方案的選擇改進有賴于更多的臨床研究結果。

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編輯/哈濤