結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺的外科治療

摘要：目的 研究結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺（Tuberculous empyema combine bronchopleural fistula，TEBF）的外科治療情況。方法 自2010年2月～2013年2月，共計104例患者在我院治療并被確診為TEBF。之后在胸腔行閉式引流，65例患者實施胸膜纖維板的剝脫術(shù)和瘺修補術(shù)。行肺切除手術(shù)后行胸廓成形術(shù)計26例。實施全肺切除術(shù)3例。3例僅在胸腔實施閉式引流。結(jié)果 79例患者經(jīng)手術(shù)治療一次治愈；15例分期治愈；復(fù)發(fā)7例，其他3例則因無法耐受手術(shù)行永久閉式引流治療。結(jié)論 外科手術(shù)可作為治療TEBF唯一性有效方案，但需依據(jù)病情和身體狀況挑選合適手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性膿胸；支氣管胸膜瘺；外科治療

伴隨近年來結(jié)核病在全球有著不斷增加的發(fā)病率，TEBF和肺結(jié)核等疾患者者亦均有增加趨勢[1]。此類疾病在治療過程比較棘手，部分患者有較高感染癥狀。鑒于此，本文通過分析對我院患者實施治療的方法，得到一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年2月～2013年2月，共計104例患者在我院治療并被確診[2]為TEBF。男60例，女44例。年齡8～76歲。其中單純TEBF 49例，TEBF伴肺結(jié)核46例，肺結(jié)核疾病行肺切除手術(shù)后TEBF 9例。病變在左側(cè)66例；右側(cè)38例。全膿胸39例；局限型膿胸65例。另有胸壁竇道計19例。患者病史含反復(fù)咳嗽和咳黃膿痰，以及間斷胸悶和胸痛癥狀，病史較長。診斷方式為X線和CT，以及細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)方案。

1.2 方法 患者在確診后在胸腔行閉式引流。以三聯(lián)以上的敏感抗結(jié)核型藥物行規(guī)則型抗結(jié)核療法。抗炎并強化營養(yǎng)支持，糾正酸堿和水電解質(zhì)的平衡。多次對患者痰液和胸腔膿液進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。依據(jù)實驗結(jié)果調(diào)整治療手段。全身治療方案配合下，患者膿腔的引流量減少至每日約50ml時，擇期行手術(shù)療法。

1.3 手術(shù)療法 因3例患者狀況較差且年齡較大，致使肺功能無法耐受手術(shù)，經(jīng)肋床僅在胸腔實施閉式引流。65例患者實施胸膜纖維板的剝脫術(shù)和瘺修補術(shù)。其中22例肺內(nèi)未病變單純膿胸實施全纖維板的剝脫術(shù)和瘺修補術(shù)，無法耐受者實施保留壁層纖維板剝脫和瘺修補術(shù)共計26例。胸膜纖維板的剝脫手術(shù)之后由于遺留殘腔而實施胸廓成形術(shù)者17例。因肺復(fù)張差，肺結(jié)核疾病行肺切除手術(shù)后行胸廓成形術(shù)計26例，含一期行病灶清除術(shù)亦或局部胸膜纖維板的剝脫術(shù)之后完全引流，在二期另實施胸廓成形術(shù)5例；實施胸壁肌瓣填充以及胸廓成形術(shù)計14例；對肺切除術(shù)之后支氣管的殘端瘺導(dǎo)致余肺發(fā)生病變及惡化者實施余肺切除術(shù)計7例。TEBF且同側(cè)損毀肺，并發(fā)生大咯血者實施全肺切除術(shù)3例。合并竇道者實施竇道切除術(shù)，全部患者規(guī)則抗結(jié)合時間為術(shù)前3～6w，術(shù)后則為1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療后療效 由結(jié)果可知，79例患者經(jīng)手術(shù)治療一次治愈；15例分期治愈；復(fù)發(fā)7例，其中5例經(jīng)再次手術(shù)被治愈，另2例三次手術(shù)后被治愈。其他3例則因無法耐受手術(shù)行永久閉式引流治療。術(shù)后26h 1例患者有呼吸衰竭癥狀，由氣管插管和纖支鏡吸痰以及呼吸機等綜合療法后治愈；術(shù)后6例有遷延型肺漏氣；3例經(jīng)閉式引流治愈，另3例敞開換藥治愈。術(shù)后切口發(fā)生愈合不良者2例，敞開換藥治愈。提示手術(shù)治療療效好，具有重要意義。見表1。

2.2 手術(shù)治療前以及術(shù)后24h患者VAS評分對比 由結(jié)果可知，術(shù)后24h患者VAS評分為3.24±0.8，顯著低于手術(shù)之前5.19±2.2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)治療對于TEBF而言，可以明顯緩解患者疼痛癥狀，具有積極意義。見表2。

3 討論

TEBF患者通常伴有高熱，咳嗽以及咳膿痰或者血痰等癥狀[3]。肺中病灶往往反復(fù)播散，閉式引流為主要治療手段。在診斷后即應(yīng)盡早實施該方案，以排盡膿液，緩解中毒癥狀，避免結(jié)核發(fā)生病變播散，緩解心肺壓迫之癥狀，促使肺盡快復(fù)張，還可給必要根治性術(shù)式創(chuàng)造條件。少數(shù)患者因年齡因素以及體質(zhì)情況等無法耐受手術(shù)時實施閉式引流則可盡快緩解其中毒癥狀，阻止疾病發(fā)展，該法還可用作永久型治療。因肺內(nèi)可逆型病變伴隨BF擬實施胸廓成形術(shù)者，可先引流以緩解患者癥狀，之后實施病灶清除和瘺修補術(shù)，以及纖維板的剝脫術(shù)，之后充分引流[4]。閉式引流既可清潔膿腔，又控制感染，還可緩解胸內(nèi)壓力。纖維板的剝脫術(shù)可作慢性膿胸的先行術(shù)式。若肺內(nèi)沒有病變且合并BF者，需盡早實施全胸膜剝脫外加瘺修補術(shù)，重建患者胸膜腔。若因各類因素?zé)o法實施胸膜纖維板的剝脫術(shù)，或經(jīng)手術(shù)仍然可能遺留殘腔的患者，則需實施保留壁層下纖維板的剝脫術(shù)以及瘺修補術(shù)。胸廓成形術(shù)長期以來用于治療結(jié)核型膿胸，但因損傷比較大，且通常需分期手術(shù)，患者無法接受。但對于TEBF者，該術(shù)式仍無法替代。而胸膜下肺切除術(shù)對于TEBF患者可切除病變，不過手術(shù)創(chuàng)傷較大，且出血多，手術(shù)后并發(fā)癥有較高發(fā)生率，遺留殘腔需進一步進行胸改和帶蒂肌瓣亦或是網(wǎng)膜移植術(shù)。本文通過對我院患者實施相應(yīng)治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，79例患者經(jīng)手術(shù)治療一次治愈；15例分期治愈；復(fù)發(fā)7例，其他3例則因無法耐受手術(shù)行永久閉式引流治療。治愈率達(dá)到90.4%。提示手術(shù)治療療效好。術(shù)后24h患者VAS評分為3.24±0.8，顯著低于手術(shù)之前5.19±2.2。提示手術(shù)治療對于TEBF而言，可以明顯緩解患者疼痛癥狀，效果良好。與許軍利等人[5]報道一致。這可能與手術(shù)過程完美實施以及術(shù)式方案正確選擇有關(guān)。

綜上所述，外科手術(shù)可作為治療TEBF唯一性有效方案，但需依據(jù)病情和身體狀況挑選合適手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：524-526.

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[4]毛楚軍.結(jié)核性膿胸胸膜厚度對治療方法選擇的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012（14）：12-13. [5]許軍利. 276例結(jié)核性包裹性胸腔積液及膿胸外科治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（1）： 69-70.編輯/許言