小兒恙蟲病1例

小兒恙蟲病是一種急性傳染病，其病原體為恙蟲病立克次體。此病的主要癥狀為寒戰、高熱、皮疹及被恙蟲咬傷部位的早期潰瘍或焦痂，焦痂周圍淋巴結腫大為特點。臨床工作中，患兒年齡小，表達能力差，恙蟲咬傷部位不易發現，容易造成漏診、誤診的發生。通過本病例的分析，以提高對小兒恙蟲病的認識，減少臨床中誤診、漏診的發生。

1臨床資料

1. 1一般資料 患兒女，3歲零5個月，居地屬亞熱帶林區的河邊，常年氣溫偏高，環境衛生差。因寒戰、高熱、雙下肢皮疹、腹脹5d于2013年5月19日收住我院?；純?d前無明顯誘因的出現寒戰、高熱、雙下肢膝關節以下皮疹、腹脹。查體： T39.80C，一般情況差，急性病容，精神差，腋下、腹股溝可觸及多個淋巴結腫大。右大腿外側可見一圓形焦痂，直徑約為1cm，邊緣稍突起，高出皮膚表面，周圍有紅暈，中央稍凹陷，表面黑色不化膿，不痛不癢，肝脾未觸及腫大。見圖1。

1.2 輔助資料

1.2.1實驗室檢查 血常規：5月19日WBC 7.0×109/L，中性粒細胞百分比34.9↓℅，PLT40↓×109/L。5月20日WBC 6.28×109/L，中性粒細胞百分比49.8↓℅，PLT37↓×109/L。5月22日WBC 15.87×109/L，中性粒細胞百分比19.7↓℅，PLT158×109/L。肝功：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）194U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）326U/L，谷氨?；D移酶（GGT）110U/L。乙肝表面抗體（HBSAb）陽性。C-反應蛋白（CRP）陽性。電解質未見異常。由于醫療條件限制，血清反應及立克次體無法分離。

1.2.2影像學檢查 胸片X線片：兩肺紋理增強，肺內未見明顯滲出性病灶。腹部X線片：腹腔內見散在積氣及腸內容物。

1.2.3 腹部B超 肝臟形態大小正常，肝實質回聲稍密集增強分布尚均勻聲像圖[1]。脾臟長約9.9cm，厚約3.5cm，體積稍增大，形態飽滿，回聲細小均勻。于子宮直腸凹探及最大前后徑約1.0 cm條索狀無回聲區，于雙側髂凹分別探及最大前后徑約（左）1.2 cm，（右）1.5 cm三角形無回聲區。

1.3流行病學 居住環境 亞熱帶雨林地區，潮濕，季節5月份，小孩經常到戶外草地、河邊玩耍。既往3年前本地區曾有2個成人和同一個家庭的2個小孩因患同樣疾病，診斷不明已死亡3例。其中2個小孩已經考慮為恙蟲病，但因醫療條件有限，未查到立克次體，加之考慮到氯霉素的副作用，未使用氯霉素，幾經周折，轉到省級醫院，其中1例最終搶救無效死亡。另1例患兒在家長的強烈要求下使用氯霉素治療，效果明顯，現已健在。

1.4 治療 由于該患兒疾病與3年前同地區的2個小孩的疾病相同，給予氯霉素治療后第二天體溫正常。

2結果

結合臨床，流行病學，診斷性用藥，最終考慮恙蟲病立克次體。給于氯霉素治療5d，體溫平穩，通過十余天治療后康復出院。電話隨訪至4歲，現建在。

3討論

本例患兒以突然寒戰、高熱、皮疹、皮膚焦痂、腹脹為主要表現。流行病學，既往本地區有類似病例，診斷性用藥，效果明顯。恙蟲咬傷部位的潰瘍內容物檢測出立克次體是診斷恙蟲病的金標準。由于基層醫療條件有限，不能確切找到恙蟲立克次體，對臨床指導性用藥受限，加之考慮到患兒對氯霉素副作用的個體差異，給臨床治療帶來很大的難度。

3.1恙蟲病的診斷依據 ﹙1﹚流行病學①居住環境；②既往有類似病例 。⑵典型的臨床表現 ①突然寒戰、高熱；②皮膚焦痂； ③焦痂周圍淋巴結腫大。⑶實驗室檢查 檢出恙蟲立克次體。在醫療條件有限的情況下，只要具備﹙1﹚⑵兩項，應考慮恙蟲病。

3.2恙蟲病的治療 使用氯霉素治療。小兒計量50mg/kg·d，在緊急情況下可靜脈注射，如計量不足，不能控制立克次體，則容易復發，故退熱后需繼續服藥3～6d[2，3]。在基層工作的醫務工作者，當在臨床上發現突然寒戰、高熱、焦痂、皮疹、淋巴結腫大、焦痂不痛不癢為特點的病例，尤其是來自農村，林區患兒，應考慮到恙蟲病的可能，及早使用藥物，減少誤診、漏診，延誤治療。

參考文獻：

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳，等.螺旋體和立克次體傳染病.諸福棠實用兒科學[M].第6版.1998，6（16）：992-995.

[2]彭文偉.傳染病[M].第6版.北京人民衛生出版社.2005，119-121.

[3]徐翼，葉家衛，譚麗梅，等.兒童恙蟲病細胞特征性細胞因子的表達.中華醫學會第十六次全國兒科學術大會論文匯編，2011，9：368.

編輯/許言