腎透明細胞癌的64排螺旋CT掃描與病理對照分析

腎臟透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細胞癌中發病率最高的一種亞型，約占腎細胞癌的67.6%～76.2%[1-2]，由于腎癌臨床癥狀少，發現時多為中、晚期，大部分患者均在體檢或進行腹部其他臟器檢查時偶然發現。隨著CT越來越廣泛地應用在腹部疾病的檢查，較多的無癥狀腎癌越來越多的被CT檢查發現，腎癌中發病率最高的腎透明細胞癌在CT上的表現較具特征性，為了進一步提高CT對腎臟透明細胞癌的診斷能力，本文回顧性分析27例腎透明細胞癌，根據CT表現特征對照病理結果進行分析，從而提高腎透明細胞癌的CT診斷和病理認識，提高對腎透明細胞癌的較早期診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2013年10月我院經手術病理證實的腎透明細胞癌27例，男性16例，女性11例，年齡（59.70±9.49）歲，病灶1.8 cm×2.2 cm×2.1 cm～11 cm×9 cm×15 cm，21例>3 cm，6例≤3 cm，臨床表現為腰痛、血尿或是無明顯臨床癥狀。

1.2方法 采用GE64排螺旋CT掃描儀，27例病例均行CT平掃加動態增強掃描，增強掃描用經高壓注射器經肘靜脈注入優維顯20 mL流率為3 mL/s，注射20 s開始皮質期掃描，45～60 s行髓質期掃描，60～90 s行實質期掃描。所有病例均空腹12 h以上。記錄病灶的位置、大小，其中左腎12例，右腎14例。腫瘤長徑2.2～15 cm。

病理切片經蘇木精一伊紅（H-E）染色，置于光學顯微鏡（×40、×100）下觀察。并根據情況做相關免疫組化測定。

2結果

病理證實27例CCRCC中，直徑≤3 cm的共6例，直徑3～5 cm的12個，直徑≥5.0 cm的9個；CT平掃表現病灶主體以低密度為主，其中2例低密度灶內見更低密度，增強掃描病灶主體呈不均勻明顯強化，強化程度高于腎皮質的有3例，略低于腎皮質，而明確高于腎髓質的23例，15例病灶內可見低強化區，病理回報6例內見囊變壞死，2例為囊性腎透明細胞癌；其中2例病灶平掃低密度灶內見高密度影，增強掃描高密度區不強化，病理為出血灶；其中1例平掃病灶邊緣可見條形高密度影，增強掃描不強化，病理為鈣化灶。27例病灶中呈\"快進快出\"表現的26例，見圖1，其中1例呈\"快進慢出\"強化方式，增強掃描三期呈持續中等程度強化。27例CCRCC與病理Fuhrman核分級對照分析：I期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例。

3討論

3.1腎透明細胞癌的CT特點 腎透明細胞癌為最常見的腎細胞癌類型，來源于近曲腎小管上皮細胞。CT平掃，腫瘤大多呈不均勻低密度，少數呈等密度，幾乎所有腫塊都或多或少地突出于腎輪廓之外，病灶血管豐富，出血，壞死明顯。增強掃描，幾乎所有病例各期強化方式均低于腎皮質但強于腎髓質，韓希年等[3]用CT動態增強掃描圖像分析300個腎癌的特征，發現腎透明細胞癌呈明顯不均勻且富血供。本組病例皮質期、實質期及排泄期強化方式為腎皮質期明顯不均勻強化，實質期強化程度減退，此期腎實質繼續強化，使得腫瘤強化程度相對明顯降低，排泄期強化程度持續下降，與報道[4-5] 相符，本組大部分（96%）腎透明細胞癌CT動態增強變化為\"快進快出\"表現，見圖2～4。本組資料中有3例病灶其邊緣部分呈\"快進快出\"表現，而病灶內部呈持續強化的特點，即在腎臟排泄期內部CT值要高于腎實質期，結合病理標本可見病灶內部并非是壞死組織，而是一些纖維基質成分和癌細胞。

腎臟惡性腫瘤造影劑灌注在時間上依照腎臟造影劑進入和退出腎臟實質來界定腎臟造影的時相劃分，選腎皮質作參照對比更符合腎臟血供的特點。腎透明細胞癌CT造影最鮮明的特征是整個病灶快速明顯增強，腎實質的背景下呈明顯類圓形強化，從而使腎腫瘤邊界輪廓更加清晰。通過病變強化程度可以判斷腫瘤的血供。

腎是全身血流量最多的器官，CT增強皮質期腫塊迅速增強早于或等于腎皮質增強的時間即屬快進，減退時間早于腎皮質的減退，即屬快退。CCRCC的CT增強的主要特征為腫瘤增強表現出為整個病灶的區域與腎皮質同步性增強，甚至更先于腎皮質，因此大部分腫瘤與腎皮質同步顯影，為快進，早于腎皮質消退者為快退。呈\"快進快退\"者更能說明腫瘤血供非常豐富。

3.2 CT增強掃描可以評價腎靜脈內癌栓及腎周淋巴結的轉移 本組病例中侵犯腎盂者3例，同側腎上腺轉移者1例，累及腎靜脈并癌栓形成的1例。CT平掃及增強掃描對術前評價腫瘤的侵襲性有重要的指導意義，為腎腫瘤的診斷、鑒別診斷及治療提供更有價值的信息。

3.3腎透明細胞癌的鑒別診斷 與腎嗜酸細胞瘤鑒別：腎嗜酸細胞瘤特征性表現為富血供而均勻，較大的病灶中央可有星芒狀瘢痕，病灶邊界清楚，有完整假包膜，無淋巴受侵或轉移，而透明細胞癌僅少數體積較小者才有均勻或較均勻的表現。

與多房囊性透明細胞癌鑒別：多房囊性透明細胞癌為多房囊性腫塊，囊壁和間隔薄而均勻，可有壁結節，增強掃描有明顯強化，呈快進快出表現，需與透明細胞癌囊性改變或壞死囊變相鑒別，后者的囊壁和分隔厚而不規則，且核分級和TNM分期均較高。

與乳頭狀癌鑒別：多呈不均勻而少血供，且易出血，腫瘤內的鈣化出現率也較高。

作為腎細胞癌發病率最高的腎透明細胞癌，早期發現、早期診斷有利于提高患者生存率，較好地熟悉掌握腎透明細胞癌的CT表現，提高診斷準確率，能更好地指導臨床選擇合理的治療方案。對CCRCC更早期的明確診斷及治療具有重要的臨床價值。因此CT已逐漸廣泛應用于臨床對腎惡性腫瘤的診斷，并有較好的應用前景。

參考文獻：

[1]李青，程繼義，王振聲，等.腎癌369例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（8）：496-498.

編輯/肖慧