25例術中急性腦膨出的臨床治療

摘要：探討顱腦外傷患者開顱術中急性腦組織膨出的發生原因 、臨床特點、治療及預后。

關鍵詞：顱腦損傷；腦膨出；腦梗死；腦腫脹

術中急性腦組織膨出是特重型、重型顱腦外傷術中較常見的問題，處理難度大，我院2007年1月～2012年10月200例腦外傷開顱術中發生急性腦膨出25例，對其臨床特點及治療報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男18例，女7例，年齡12～78（平均42.5歲）。

1.2受傷原因 交通事故19例，高處墜落6例。

1.3入院時GCS評分 9～12分5例、6～8分9例、3～5分11例。受傷到入院手術治療時間平均6h。

1.4分型標準 根據術前、術中、術后、CT表現及術中腦組織的大體表現分為五型。對側硬腦膜外血腫型（I型）：指術前未見血腫或有小血腫而無手術指征，術中出現腦膨出。竇匯區硬腦膜外血腫型（II型）：指術前無竇匯區血腫，但可有枕骨骨折及枕部有血腫跡象，術中出現腦膨出。對側有腦挫傷或（和）硬腦膜下血腫型（III型）：對側額顳部硬腦膜下血腫或有腦挫傷跡象而無手術指征，術中出現腦膨出。術前未見對側硬腦膜下血腫或有腦挫傷跡象而無手術指征，術中出現腦膨出。大面積腦梗死型（IV型）：指術前CT未見腦梗死，術中出現腦膨出。彌漫性腦腫脹型 （V型）：術前CT表現為術區血腫、腦挫傷或有環池顯影不清等腦腫脹表現，術中出現腦膨出。

1.5治療 對于顱腦外傷患者術中急性腦膨出的治療，我們認為要從術前、術中及術后采取綜合治療措施。術前應積極的給予院前搶救，第一時間積極給予處理誤吸、缺氧及顱內壓增高等情況。努力改善昏迷程度，選擇適當的手術時機進行治療。手術前根據患者傷情，頭部CT預計可能發生的情況，做好充分準備。術中對有可能出現腦膨出者應在顱內壓監測下行控制性減壓，來減輕或緩解腦膨出的發生。術中應仔細觀察顱內壓及腦組織的大體情況。根據腦組織質地、彈性、搏動以及腦膨出的時間、程度、速度等判斷膨出的類型，并采取不同的治療策略。術后短期給予大量激素，脫水及亞低溫冬眠和抗感染等治療，及時處理各種并發癥。

2討論

遲發型顱內血腫是術后腦膨出的主要原因之一。國內外學者認為：開顱術中遲發型顱內血腫的產生與壓力填塞效應的減輕和消失有關。此觀點已被廣泛接受。對術中腦膨出的治療有以下體會。

2.1 I型患者 ①對沖傷的患者，術前著力部位有明顯骨折線，特別是骨折線跨硬腦膜中動脈應注意遲發型血腫的可能。②對側已有小硬腦膜外血腫，此種患者手術原則是如果著力部位有明顯硬腦膜外血腫，少量血腫可在硬腦膜外部先鉆孔引流，如果血腫量>20ml，在病情允許情況下，先清除硬腦膜外血腫，可避免術中腦膨出。③術中注意觀察腦組織的大體情況，采取控制性減壓，手術中不要全部剪開硬腦膜，因一旦手術中出現腦膨出，硬腦膜全部剪開，將產生嚴重的腦組織嵌頓。控制性減壓通過顱內壓的逐步釋放，減低了因顱內遲發血腫引起的腦膨出，對改善重，特重型顱腦損傷患者的預后起到積極的救治作用[1] 。

2.2 II型患者 此類患者的預后明顯差于其他部位的硬腦膜外血腫。我們體會：當復查頭部CT發現竇匯區硬腦膜外血腫，再次手術時應充分備血及血小板。

2.3 III型患者 此類患者一般術前有對側不同程度的CT陽性表現，術中腦膨出速度相對緩和。重型顱腦損傷，尤其是減速傷，腦內挫傷小血管及橋靜脈損傷，因血腫及腦水腫產生顱內高壓的壓迫，未形成或少有少量出血，但當一側血腫清除術后，壓力填塞效應突然減弱或消失，原出血加重推移腦組織引起腦膨出。我們體會此類患者手術時機的選擇非常重要，有些情況可考慮暫時保守治療。一般認為：①傷后6h內GCS>8分，血腫量<30ml，術前有誤吸、低血壓、缺氧情況存在、CT示腦腫脹，環池顯示不清。②顱內多發血腫、傷后6h內GCS>8分，血腫量<30ml。據分析發現急性顱內血腫腦腫脹者6h后開顱，遲發型血腫發生率明顯下降[2]。此類患者考慮為傷后嘔吐誤吸導致缺氧。

2.4 IV型患者 顱腦損傷后顱內壓增高及腦灌注下降，腦血流減少，術中及術前血壓偏低，受傷部位血腫壓迫導致供血動脈受壓移位，腦血管痙攣導致腦組織缺血、缺氧的惡性循環可引起腦梗死、腦水腫，造成術中急性腦膨出[3]。

2.5 V型患者 此類患者是術中急性腦膨出的最重要原因之一，也是病死率最高的一型。發病機制是外傷后急性腦血管擴張，在剪開硬腦膜清除血腫后，血管外壓力突然降低引起腦血管擴張，腦血流量及血容量迅速增加。其膨出特點是打開硬腦膜后立即出現腦膨出，腦組織質地硬，搏動差。此類患者均為特重型顱腦外傷，雙側瞳孔散大，GCS<3～5分，病死率高達94%。預后極差，手術價值不大，甚至不應再手術。我們認為有以下情況者可放棄手術：①術前GCS3分，雙側瞳孔散大，經過急癥綜合救治意識無好轉，甚至加重，出現呼吸及血壓不穩者。②對此類患者同時行CTA檢查如發現頸內動脈及椎動脈系統主干有閉塞，同時大腦深淺靜脈閉塞者。

總之：顱腦外傷手術中急性腦膨出情況十分嚴重和緊急。首先需考慮三種可能。①其他部位有多發顱內血腫（手術的臨近區域或遠離部位血腫）。②彌漫性腦組織腫脹。③顱內重要部位梗死。原則上不強迫關顱，手術區簡單包扎后行CT復查，根據結果作相應處理。

參考文獻：

[1] 王玉海，楊理坤，等.控制性減壓治療重型、特重型顱腦外傷[J].中華神經外科雜志，2010，26：819-822.

[2] 孫文斌，徐勤義，等.315例特急性顱內血腫臨床分析[J].中華急診醫學雜志，2009，18：1273-1275.

[3] 郭京，趙雅度.重型顱腦損傷臨床治療的若干問題[J].中華神經外科雜志，1998，14：61-64.

編輯/王海靜