2例全胸腔鏡下二尖瓣替換術的手術配合

全胸腔鏡心臟外科手術被形象的稱為“鑰匙孔”手術，其技術被認為是自體外循環問世以來，心臟外科領域又一次重大技術革命[1]。我院心臟外科發展近年來由傳統向微創轉變，理念不斷更新，在具備豐富傳統手術經驗的同時，充分運用胸腔鏡理論及技術操作，自2012年開展全胸腔鏡下單純二尖瓣替換術2例，現將手術配合經驗總結如下。

1臨床資料

患者女性2例，年齡分別為42歲、44歲，體重為54 Kg、61 Kg行MVR術，體外循環時間70～120 min，阻斷時間40～60 min，手術時間3 h，患者出院復查瓣膜位置良好，無瓣周漏。

2術前準備

2.1患者準備 術前1 d訪視患者，了解患者的一般情況，解除其心理壓力，以良好的心態接受手術。

2.2儀器設備 德國storz胸腔鏡機組，吸引器、除顫儀、高頻電刀、負極板回路墊等，各類儀器設備調試處于備用狀態。

2.3手術器械 心臟常規器械、10 mm 30°鏡頭、光纖、攝像頭、小兒阻斷鉗、乳突撐開器、中長、短電刀頭各一，刀片（23、11號）、各種型號滑線、軟組織擴張固定器、胸腔鏡專用器械：特制主動脈阻斷鉗、打結器、抓鉗、無損傷血管鑷、血管針持、長柄針持、鈦夾等。

3手術配合

3.1巡回護士配合

3.1.1患者入室后，嚴格查對制度，身下墊負極板回路墊，注意保暖，室溫調整至22℃～24℃。

3.1.2麻醉配合 外周靜脈通道建立于右上肢用以麻醉誘導，待患者氣管插管后，麻醉醫師再行有創血壓、中心靜脈壓監測通道的建立。

3.1.3手術體位 患者麻醉后取仰臥位，右側肩胛下墊高30°，右上肢略外展使腋下暴露，右側腹股溝區皮膚暴露，體位安置后，連接胸外除顫電極片，再次檢查輸液管、導尿管等各類管路是否通暢。

3.2器械護士配合

3.2.1提前20 min洗手， 準備3個器械臺，整理器械臺。

3.2.3周圍循環建立 在右側腹股溝做3～4 cm縱向切口，皮下電刀止血，鈦夾結扎血管，遞乳突撐開器，分離暴露股動、靜脈，先插股動脈插管，給5-0prolene1/2線縫荷包，小阻斷鉗阻斷股動脈，尖刀切開股動脈插管，打開阻斷鉗，10號線帶線固定，再插股靜脈二極管，5-0prolene1/2線縫合包，蚊氏鉗套硅膠管夾線，肝素水注入插管管芯內抗凝，尖刀切開股靜脈插管至右房，10號線帶線固定，固定體外循環管道，大角針7號線全層縫合固定于右腹股溝區，并覆蓋無菌治療巾。

3.2.4胸壁做3個孔 遞23號刀切皮打孔，干紗布電凝止血，電刀頭套膠套，防止灼傷周圍組織，第一孔位于右胸骨旁第4肋間，長約1～2 cm，為主操作孔，第二孔位于右腋中線第3或4肋間，作MVR術，此切口長約4 cm， 第三孔右腋中線第7肋間，為胸腔鏡入口，遞軟組織擴張固定器撐開切口，協助術者進行微距調white balance，準備小半杯碘伏，用于擦拭鏡頭[2]。

3.2.5助手調整好胸腔鏡位置，確定右膈神經位置，遞剪刀自主動脈根部至下腔靜脈根部剪開心包，縫心包牽引線，蚊鉗固定，右心耳置一結扎線，便于顯露主動脈根部及上腔靜脈。

3.2.6體外循環開始后，遞套帶、長硅膠管阻斷上、下腔靜脈，升主動脈根部使用愛惜康4-0prolene線（型號為8526）縫合包，插冷灌針入升主動脈，特制阻斷鉗阻斷升主動脈，灌停跳液加冰鹽水使心臟降溫停跳，遞尖刀依次切開右房，房間隔，房間隔牽引2針，顯露二尖瓣，遞長柄尖刀、長柄剪刀切除病瓣，置入型號適宜的人工瓣膜，本組2例患者采用25 mm機械瓣，遞術者長柄針持夾愛惜幫（型號W10B77）換瓣線10針間斷褥式縫合機械瓣，備打結器打結固定瓣膜，長剪刀剪線，遞4-0 prolene線連續縫合房間隔切口，縫閉前膨肺使左房充滿血液，調整手術床頭低位，從冷灌針處倒吸排氣，開放升主動脈，縫合右房切口，開放上、下腔靜脈，復溫后，停體外循環，拔出插管，于胸腔鏡孔放置28號胸腔閉式引流管，大角針7號線固定[3]。

3.2.7與巡回護士共同清點器械紗布無誤后，遞2/0可吸收線縫胸壁組織，5-0 prolene線縫合股動、靜脈切口，3/0可吸收線縫合皮下皮膚，小敷料貼覆蓋傷口。

3.2.8術后器械護士應將胸腔鏡目鏡，光纖等用軟水紗布擦凈，低溫消毒備用。

4體會

全胸腔鏡微創心臟手術因其手術切口小，安全性可靠，并滿足患者對于美的要求[4]，患者更樂于接受，但該手術對于所有的醫護人員都有極高的要求，作為體外循環專科護士應具備扎實的理論基礎，豐富的臨床經驗，超前的配合意識，才能為患者和手術醫生提供優質、高效的服務，推動手術室專科護理事業的發展，使手術室護理人員的手術配合業務與專科手術同步向前發展[5]。

參考文獻：

[1]陳海生，肖明第，程云閣，等.胸腔鏡輔助微創二尖瓣置換術 [J].中華胸心血管外科雜志，2005，02.

[2]陳紅.電視胸腔鏡與開胸二尖瓣置換術的護理比較[J].臨床護理雜志，2012，03.

[3]崔璀，郭麗霞.胸腔鏡下心臟瓣膜置換術的護理[J].家庭護士，2008，21.

[4]Girard C， Lehot J J， Pannetier J C， et al. Inhaled nitric oxide after mitral valve replacement in patients with chronic pulmonary artery hypertension[J]. Anesthesiology， 1992， 77（5）： 880-883.

[5]Webb J G， Pasupati S， Humphries K， et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis[J]. Circulation， 2007， 116（7）： 755-763.編輯/肖慧