單肺麻醉常見問題及處理

開胸手術目前普遍采用Robertshaw雙腔支氣管尋竹插管行單肺通氣和麻醉。它不僅叫避免術中對側肺的污染，又可減少縱膈擺對循環的干擾和技術野安靜，為手術創造良好條件。近5年來，我科已施行該法近300例，均取得預期效果。現就陔麻醉方法中最常遷見的3個困難及問題處理方法予以簡單介紹。

1 插管困難問題

凡能導致氣竹導管，插管困難的因素均可導致雙腔支氣背導管插管困難，如口小，會厭癢大，下頜關節強直，頸短頭后仰困難等等。我們懺遇10列的，占同期插筲數的35%。處理方法。

1.1盲探插管 術前預計插管困難者，可選鎮靜十分表麻下徑口盲探插管。或塊誘導下插管。或塊誘導下插管失敗自動呼吸恢復受引盲探插管，以陔法試行5例，成功3例。

1.2環甲膜穿刺道行引導插管 對于管尖有斜面的雙腔管其成功抗率較高，平口的管尖易受阻于聲門裂，強行迸管將損傷聲帶。試行6例，成功1例。

1.3纖維支氣管鏡引導插管 該法引導效果最佳，不僅無創，且可在引導過程中推注局麻藥行氣管粘膜麻醉，和噴射通氣（但需專用貴重設備及熟練的使用人員），試行6例，成功5例。

1.4氣管切外插管 在各種引導方法均告失敗或反復試插導致呃頭損傷，已經出現或可能，出現呃水腫危及患者生命而手術又不宜延期進行時采用。該法造成患者新的行為和術后精神痛苦，也增加護理工作量，但可減少術后生理死腔量，方便通氣和作深部吸行，對書后呼吸功能的保持和恢復有利。我們在FBC引導肺管不成功下作了l例。

1.5其它 如環甲膜穿刺道行牽引法、氣管插管引導器，經食道插管行氣管導引等，有些因對導管造成損傷，有些因長度不足，不能引導雙腔管。

2 定位困難

指雙腔管未處于支氣內正確的位置。包括插管當時不能使導管盡可能塊地一次定位，左右導管在支氣管內位置反相（誤入對側）及術中導管移位等。 處理方法。

2.1運用預測插入長度的方法以提高插管一次就位申，減少反復調整次數，節約操作時間及減少氣道粘膜損傷。既往憑經驗插管或身高預測法插管一次就位率僅達50%左右。經我院總結出來的《體表徑線預測方法》一次就位率已高到95%以上，縣預測估不僅適用于左雙腔管，也同樣適用于右雙腔管。

2.2導管位置反相 多因氣管、支氣管形態因病變影響而改變所致。一般在導管前段通過聲門后下送過程中，使頭、頸盡量偏向擬插管的對側，左管沿逆時鐘方向旋轉90°～120°，左管順時鐘方向旋轉30°～45°，有助于管尖進入擬插入側的主支氣管。必要時可和纖維支氣管鏡引導進入主支氣管定位，或干脆更換為對側導管重插。

2.3術中遇體位變動，術者對肺、縱肺用力牽扯或捱動等操作后，應及時觀察通氣側肺的呼吸音及氣道阻力，管腔內引流物的性狀等以判定導管有無移位。如出現移動，不僅雙肺分隔不變，也將影響單肺通氣效果，應迅速調整管位后重新固定之。注意：導管移位以脫出變淺最為多見，而導管在體液下可變軟，下迸導管時，管身可在口腔內間咽或口頰兩側彎曲而管尖并不下行，此時可以管芯插入導管口內部分，借管芯的支撐力下送導管。

2.4迂插管側主支氣管因先天或病理性擴張，導管氣束雖充氣毛極限仍個能嚴密分隔氣道的， 可改換為會側導管插管。這種情況雖極少見，但麻醉者術前訪視患者時，只要看看CT或RM片上氣管，支氣竹影象，也是可以做到心中有數的。

3 單肺通氣時間-低氧血癥的預防問題。

單肺通氣麻醉時，發生低氧血癥的因素很多，如：

3.1通氣側肺（下側肺）順應性降低，使通氣不如上肺，而血流量又遠較上肺為多，導致V/Q比值下降，氧合不準。（體內分流可增加11%～23%）。

3.2上肺不通氣，但仍有血流分布，形成真性分流（V/Q=0）。

3.3若通氣側肺也有病變，使重力因素造成的血流增加受限，也導致低O2。

3.4下肺支氣管阻力增加，分泌物堵塞（管肺或支氣管），或腋墊過高，造成通氣不暢， 出可造成低O2。

3.5長時間側臥，下肺處于左心房水下以下，導致下肺間質性水腫，使小氣道閉合及肺容量下降，而致通氣氧合能力下降。

3.6某些藥物如吸入性麻醉藥，血管活性藥物等，可以抑制缺氧性肺血管收縮這一自身調節反應，使之通氣側血流增加，或通氣側血流減少，V/Q下降而致低氧。

由于上述因素的影響，單肺通氣期間低氧血癥發生抗率較高達20%或更多，所以有些學者認為單肺通氣時間應作一些限制，認為單肺通氣40～50min后應行雙肺通氣3～5min以防低氧血癥的發生。隨著對缺氧性肺血管收縮這一自身調節控制的深入了解和各種即時性的血氧監測儀器的廣泛應用，單肺通氣時限已無必要作出規定。我院200多例肺手術，從進胸-術比膨肌拔管，手中除應術者要求膨肺以檢查殘端或修補處有無漏氣而作過2～3次雙肺通氣外多數均為單肺通氣下完成手術全過程，時間一般為2～3h，最長達6h、SPO2監測無低氧血癥發生。主要做注意了以下幾點：①足夠的潮氣量-接近雙肺通氣時的澎氣量和較塊的呼吸頻率-相當于雙肺通氣時的頻率，使通氣側肺膨脹完全，不致產生局限性的缺氧性肺血管收縮而降低V/Q比值；②提高吸入氣氧濃度，甚至吸入純氧，以提高通氣側肺動脈血氧分壓更多地接受非通氣側肺氧氧性肺血管收縮而轉移過來的血流；③保持充分的肌松，使下側肺及胸壁順應性增大，以便通氣側肺內壓、氣道壓不致過高而減少血流；④保持通氣側肺管腔和氣道通暢，有分泌物應及時吸除；⑤不濫用血竹活性藥物；⑥持續監測SPO2，若出現下降，可在非通氣側肺加用高頻噴射通氣或使用持續呼吸道正壓（CPAP）5～10CmH20純氧吹入，使術側肺；⑦完全塌陷，改善殘氣中氧濃度，有效地減少肺內分流，從而迅速糾正低氧。

編輯/哈濤