胃癌患者的大腸癌同步發生率研究

譚 揚，汪榮泉

（1.重慶市第一人民醫院消化內科，重慶 400011； 2.中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院消化科，重慶 400012）

隨著人口老齡化加劇,癌癥診斷技術的發展,環境接觸致癌物的增加,多部位原發癌的發病率不斷增加[1]。在亞洲，胃癌發生多部位原發癌的比例相對其他器官高[2]。在許多情況下，胃癌與大腸癌有關[3]。我國胃癌比較常見，大腸癌發病率亦較高[4]。眾所周知，胃癌和大腸癌易同步發生，西方的同步發病率為35.8%[5]，東方的胃癌和大腸癌同時患病率的研究結果互相矛盾，這與遺傳和環境因素密切相關，但也體現了地區的防治水平。本研究旨在探討胃癌患者和健康人之間的大腸癌發病率，分析大腸鏡檢查作為篩查方法的作用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年2月至2009年4月在我院通過上消化道內鏡檢查診斷為患有胃癌及自診斷起6個月內接受過大腸鏡檢查的164例患者列為胃癌組。在同期上消化道內鏡檢查及6個月內進行大腸鏡檢查無胃癌的患者中，選擇與胃癌組性別和年齡分布相匹配的328例作為對照組。均排除具有胃部手術史或大腸手術史、在過去5年內有大腸鏡檢查史或大腸息肉切除術史、大腸癌家族史、傳染性腸道疾病或胃癌大腸轉移的患者，以及大腸鏡檢查時無法觀察到整段大腸的患者。

對受試者的性別、年齡、糖尿病、吸煙、飲酒、體重指數（BMI）、阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥情況、上消化道內鏡檢查結果和病理檢查結果、大腸鏡檢查結果和病理學檢查結果、胃癌分期及其醫療記錄進行了回顧性研究。根據醫療記錄獲得數據。由于性別、年齡、糖尿病、吸煙、飲酒、BMI和阿司匹林或NSAIDs用藥情況均可影響胃癌和大腸癌發病率。因此，胃癌組和對照組經統計學調整這些因素后，采用多元回歸分析對這些因素與胃癌和大腸癌的相關性進行分析。本試驗中根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第6版《癌癥分期手冊》[6]對胃癌進行分期。

1.2 方法

根據病理學檢查結果，大腸腺癌分為絨毛型、小管絨毛型和絨毛型腺癌，并根據其尺寸大小分為小于5 mm、5～9 mm及10 mm以上。對于大腸癌定位，右半大腸、左半大腸和直腸的定義分別為：從盲腸至脾曲，從降大腸至乙狀大腸，直腸乙狀大腸連接部下部。大腸癌的數目分為 0～3、4～6、7或7以上。本研究僅探討胃腺癌組織學。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 16.0統計軟件。采用獨立樣本 t檢驗和 χ2檢驗，分別分析連續變量和分類變量的統計學意義。為計算晚期大腸癌的比值比，經調整飲酒、吸煙、BMI、糖尿病和阿司匹林或 NSAIDs用藥情況后，采用多元回歸分析這些因素及其95%置信區間(CI)。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 研究對象一般情況比較

表2 大腸癌的患病率及特征

表3 根據胃癌分期的大腸癌患病率情況[例（%）]

3 討論

目前，各研究所報道的胃癌與大腸癌之間相關性不一致。西方許多研究表明，在大腸癌患者中胃癌患病率低于一般人群或與一般人群類似[7]。然而亞洲研究報道，在胃癌患者中大腸癌患病率較高[8]。因此，尚未明確確定胃癌患者中大腸癌同時患病的流行病學相關性，尚需進一步研究。

另外，解釋胃癌與大腸癌之間關系的一種假設是它們的遺傳相關性[9]。已知在胃癌和大腸癌中APC，p53和K-ras基因呈相同的遺傳變化。在 DNA復制過程中，發現hMSH2和 hMLH1基因在修復堿基錯配過程中起關鍵作用，在50%的遺傳性非息肉性大腸癌患者中觀察到的這些基因變化對其發病十分重要。此外，與10%～15%偶發胃癌和大腸癌患者所表現出的變化類似，有hMSH2和hMLH1基因突變的可能，意味著它可能為胃癌和大腸癌一種常見的基因變化。微衛星不穩定性由DNA錯配修復途徑異常引起，常見于90%的遺傳性非息肉性大腸癌患者，并在其發病中起重要作用。此外，18%的胃癌患者、13% ～17%的大腸癌患者和50%的多原發性胃腸道癌患者呈微衛星不穩定性。可見，微衛星不穩定性與多原發性胃腸道癌發病密切相關。

另一種假設是與環境因素有關[10]，也就是說引起傳染性疾病的因素，如高血糖、脂類食物、缺乏纖維食物、肥胖、吸煙和JC病毒（JCV）在胃癌和大腸癌患者中起作用。據報道，吸煙與表達p53的惡性大腸癌及APC，K-ras和 p53橫向突變的大腸癌顯著相關。此外，吸煙者比非吸煙者可觀察到更顯著的p53基因突變。肥胖患者患大腸癌的相對風險較高，男性和女性分別為1.5 ～2.0 和 1.2 ～1.5，大腸腺癌也發現有類似的聯系。另一項研究稱，肥胖與胃賁門腺癌有關。肥胖促進高胰島素血癥，且已知胰島素在大腸中是一個生長因素，因此高血糖是大腸癌的一個高危因素。本研究通過反映這些環境因素在兩組中的臨床特點對其進行了分析。然而兩組間 BMI、糖尿病、阿司匹林或NSAIDs用藥情況無顯著性差異，胃癌組吸煙率顯著高于對照組。當調整這些變量后通過logistic回歸分析對兩組大腸癌的患病率進行分析時，發現它們不影響本研究的結果。有研究報道，由JCV或其中一種多癌病毒引起的病毒性傳染病可導致胃癌和大腸癌，這意味存在著一種如同由JCV引起的、同時促進胃癌和大腸癌傳染病的可能性。

大腸腺癌是癌癥的一種前期病變。大腸腺癌患病率在年老人群中呈增加趨勢，在受試者30，40，50歲期間分別為10%，22%，33%，且大腸腺癌總體發病率目前仍在增加[7]。在本研究中，胃癌組和對照組大腸癌患病率分別為32.93%和16.46%。當6個月內進行大腸鏡檢查時，在胃癌患者中大腸癌患病率顯著高于無胃癌受試者，年齡超過50歲受試者大腸癌風險高于年齡小于50歲的受試者，其比值比為 3.53（95%CI為 1.78 ～6.97）。這一發現強調了50歲以上人群進行大腸鏡檢查篩查試驗的必要性。此外，對于易進展為大腸癌的絨毛型腺癌患病率，胃癌組明顯高于對照組，胃癌組大腸癌患病率也傾向于較高。這支持了胃癌患者需通過大腸鏡進行篩查的必要性。

有報道將同時患胃癌和大腸癌的前期研究相比較，大腸腺癌的整體患病率相似，除一些地區外，本研究結果與胃癌組的大腸腺癌患病率較高是一致的[8-15]。然而，本研究受試者與其他研究不同在于本研究大部分受試者主要來自于城市地區，平均年齡較大，為（60.12 ± 10.32）歲，胃癌組吸煙率（48.2% ）較高。此外，由于本地域特色的飲食，因此纖維攝入量較多也被認為對大腸癌發病率有影響。然而，至今仍未對這些遺傳因素進行研究，因此今后對其研究十分有必要。雖然本研究納入了更多的老年人口，與其他研究相比具有較高的糖尿病患病率以及較高吸煙率，但本研究結果與在亞洲其他國家[8]進行的前期研究相比無顯著差異，可能因為其他因素(包括纖維攝入量、接觸致癌物質和遺傳易感性)以一種復雜的方式一起起作用。并未發現大腸癌患病率隨胃癌期進展而上升。但這是一項使用醫療記錄的回顧性研究，其受試者僅限于城市。因此具有更多的各地區的病例前瞻性研究是必要的。

胃癌和大腸癌非常常見，我院已對該部分患者進行了篩查試驗。雖然胃癌和大腸癌之間相關性的研究已不斷有報道，且對胃癌患者進行大腸鏡檢查篩選試驗的必要性已有普通認識，但至今尚未提出明確的指導方針。本研究發現胃癌組患者大腸癌患病率高于對照組，表明在診斷為患有胃癌的患者中，大腸鏡檢查作為大腸癌的一項篩選試驗十分必要。

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