維持性血液透析患者血脂危險因素分析

吳 鷹，馬海智，楊曉琳，王 瑜

（1.云南省大理學院臨床醫學院內科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民醫院眼科，廣東 佛山 528000）

維持性血液透析患者血脂危險因素分析

吳 鷹1，馬海智2，楊曉琳1，王 瑜1

（1.云南省大理學院臨床醫學院內科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民醫院眼科，廣東 佛山 528000）

目的分析維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者影響血脂的因素。方法43例MHD患者常規血液透析前抽取空腹靜脈血行實驗室檢查，分析血脂與年齡、民族、性別、血透齡和血透頻率的相關性，P＜0.05的變量選為控制變量進行血脂與實驗室指標的偏相關分析；偏相關分析結果為P＜0.05的變量進行血脂與實驗室指標的多元回歸線性分析。結果單因素相關分析顯示僅性別及血透齡和血脂（脂蛋白a除外）的相關性有統計學意義（P＜0.05）。偏相關分析結果示血常規、膽紅素、血漿蛋白、果糖胺、透析前血肌酐、二氧化碳結合力、血鉀和血鈣均與血脂相關（P＜0.05）。多元線性回歸分析顯示血鈣和果糖胺升高是總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白B升高的危險因素；血常規中性粒細胞百分比降低是甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低的危險因素，白細胞計數低是脂蛋白a升高的危險因素；血漿總蛋白降低及血透齡是高密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白A1降低的危險因素（P＜0.05）。結論高血鈣、高果糖胺、低血漿總蛋白、血透齡長、血白細胞計數低及中性粒細胞百分比降低是MHD患者影響血脂的危險因素。

血液透析；血脂；心血管疾病

心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)在維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者中的患病率明顯高于正常人群，且為透析患者的首位死亡原因。脂質代謝紊亂是CVD的主要危險因素之一，我國有研究發現70.7%的MHD患者存在脂質代謝異常，主要表現為高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-c)降低、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)升高及甘油三酯(Triglyceride，TG)增高[1]。本文通過對我院2011年3月43例MHD患者進行橫斷面研究，分析尋找影響MHD患者血脂的危險因素，為血透患者血脂異常的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月在我院血液透析中心接受MHD患者43例進行橫斷面研究，除外不規律行血液透析者及拒絕抽血行相關血液檢驗者。所有患者均接受糾正貧血和酸中毒、補鈣、控制血壓等藥物治療。使用德國費森尤斯4008B和4008S血液透析機，及貝朗710500R血液透析機，一次性使用聚砜膜透析器(膜面積1.3 m2、1.4 m2)，碳酸氫鹽透析液，血流量為180～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，進行常規血液透析；每次透析時間為4 h；血透頻率根據患者病情及交通和家庭經濟狀況等確定。

1.2 方法 采集患者的年齡、性別、民族、原發病、血透齡及血透頻率等臨床資料。血液標本為常規血液透析前空腹靜脈血，用SYSEM XE2100全自動血細胞分析儀檢測血常規，日立7180全自動血液生化分析儀檢測血生化指標，包括肝功、腎功、電解質、二氧化碳結合力和血脂，嚴格按照操作說明進行。

1.3 統計學方法 用SPSS17.0軟件進行數據統計分析。連續性變量正態分布采用均數±標準差()表示；偏態分布采用M(QR)即中位數(四分位數間距)表示。正態分布兩因素相關性分析采用Pearson相關分析，偏態分布和分類資料的兩因素相關性采用Spearman相關分析。偏態分布的連續性變量進行對數轉換并經正態檢驗為正態分布后采用偏相關法分析多因素相關性，結果顯示P＜0.05者進入多元線性回歸分析；多元線性回歸分析采用強制進入和逐步進入法。所有P值均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 共43例MHD患者，原發病為慢性腎炎者26例，糖尿病5例，痛風4例，高血壓、左腎切除并右側多囊腎、泌尿系結石、慢性腎盂腎炎和垂體瘤各1例，不詳3例。患者一般資料及實驗室指標見表1。

表1 維持性血液透析患者一般資料和實驗室指標檢驗結果[()或M(QR)，例(%)]

表1 維持性血液透析患者一般資料和實驗室指標檢驗結果[()或M(QR)，例(%)]

注：CO2cp，二氧化碳結合力。

2.2 血脂與一般資料的相關性 血脂與年齡、民族及血液透析頻率之間未發現有相關性(P＞0.05)；但性別及血透齡與血脂的相關性有統計學意義(見表2)；但脂蛋白a[Lipoprotein(a)，Lp(a)]與年齡、民族、血液透析頻率、性別及血透齡的相關性均無統計學意義。

表2 維持性血液透析患者血脂與性別及血透齡相關性的單變量分析

2.3 血脂與實驗室指標的相關性 經控制性別及血透齡變量后，血脂與部分實驗室指標呈相關性(見表3)，其余變量(表中未列出)與血脂的相關性無統計學意義(P＞0.05)

2.4 血脂與實驗室指標的多元線性回歸分析 自變量中性別及血透齡為強制進入，其他入選變量為偏相關分析中P＜0.05的變量，采用逐步進入法。分析結果(見表4)表明，高血鈣和高果糖胺(Fructosamine，FMN)是總膽固醇(Total cholesterol，TC)、LDL-c及載脂蛋白B(Apolipoprotein B，apoB)升高的獨立危險因素，高FMN也與載脂蛋白A1(Apolipoprotein A1，apoA1)升高有關；血常規中性粒細胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的獨立危險因素，白細胞計數低是Lp(a)升高的獨立危險因素；而二氧化碳結合力與TG正相關；血漿總蛋白降低及血透齡較大是HDL-c及apoA1降低的獨立危險因素，但血透齡和apoB負相關。性別不是影響血脂的危險因素。

表3 維持性血液透析患者血脂與實驗室指標相關性的偏相關分析a

表4 維持性血液透析患者血脂與實驗室相關指標的多元線性回歸分析

3 討 論

心血管疾病是慢性腎功能衰竭終末期及血液和腹膜透析患者的常見并發癥及死亡原因，血脂代謝紊亂是CVD的獨立危險因素，其中Lp(a)是維持性腹膜透析患者動脈粥樣硬化的危險因素[2]，而血脂代謝紊亂在MHD患者中發生率高達70.7%[1]。研究發現血液透析可以使MHD患者HDL-c降低，而LDL升高[3]；Kirmizs等[4]研究發現MHD患者心血管發病率與apoA1負相關，與apoB和apoB/apoA1比值正相關，血透患者合并有CVD時比不合并CVD者血清apoB、apoB/apoA1比值及Lp(a)更高，而apoA1更低。

MHD患者血脂異常的類型在不同文獻中報道各有不同。Maheshwari等[5]發現MHD患者TG和Lp(a)較正常對照高，HDL-c降低，膽固醇和LDL-c與正常對照無差異。Samouilidou等[6]發現HDL-c在血液透析和腹膜透析人群中均降低，其中HDL3-c亞型低于正常對照，HDL2-c與正常對照無差異，他們亦報道MHD患者TG較高，同時氧化修飾LD L(Oxidative modification of low-density lipoprotein-cholesterol，ox-LDL)升高非常明顯，比正常對照升高了近10倍。Lobo等[7]發現，血透患者弱氧化型LDL[Minimally oxidized LDL，即Electronegtive LDL，LDL(-)]較正常人群高，而其自身抗體anti-LDL(-)IgG則較低，這可能使MHD患者易患心血管疾病的危險性增高。但Osorio等[8]報道MHD患者LDL-c和ox-LDL均降低，不過分析認為ox-LDL降低并不意味著動脈硬化危險性下降，反而可能更高，因為能捕獲ox-LDL的巨噬細胞清道夫受體在終末期腎病人群中升高；此外他們發現MHD患者同型半胱氨酸升高，這可能也是動脈粥樣硬化的危險因子之一；與Maheshwari等[3]的研究結果不同，他們發現MHD患者膽固醇比對照組低。

李寒等[1]發現男性、血透齡長及移植腎衰竭是血脂代謝紊亂的獨立危險因素。本研究結果亦顯示血透齡長是HDL-c和apoA1降低的危險因素，不過結果顯示血透齡長也可以降低apoB；雖然在單因素相關性分析中性別與血脂[Lp(a)除外]相關，但多因素分析結果卻未顯示有統計學意義，這可能與樣本量較少有關。

鈣離子是動脈粥樣硬化發生發展中的關鍵因素之一，終末期腎病鈣磷代謝異常，異位鈣化常見，高鈣血癥在MHD患者中的發生率亦不低。本文分析結果顯示血清鈣升高是MHD患者TC、LDL-c和apoB升高的危險因素。有研究顯示MHD患者鈣磷乘積與胎球蛋白A呈負相關，胎球蛋白A可以抑制異位鈣化，但在MHD患者中下調，胎球蛋白A與動脈粥樣硬化病變的進展及CVD死亡率呈負相關[9]。

本文結果顯示果糖胺升高是TC、LDL-c及apoB升高的危險因素。果糖胺是血槳中的蛋白質與葡萄糖非酶糖化過程中形成的高分子酮胺結構物質，能反映檢測前1～3周內的平均血糖水平。研究發現非糖尿病人群中蛋白質非酶糖化與CVD相關，是CVD的危險因素之一[10]。

本文分析結果顯示血常規中性粒細胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的危險因素，白細胞計數低是Lp(a)升高的獨立危險因素，這與其他研究結果不同。田楓等[11]以載脂蛋白E基因敲除小鼠研究動脈粥樣硬化血脂及炎癥反應的關系，結果示動脈粥樣硬化組白細胞和單核細胞比正常對照組顯著升高。對重慶市老年人群的研究發現血脂異常組白細胞計數比正常對照組高(除外老年男性高TC組，該組白細胞計數低于對照組，但未標示P值)，且白細胞計數與TG正相關[12-13]。王小林等[14]亦發現血脂異常組白細胞計數高，但中性粒細胞百分比在高TC組及混合型高脂血癥組較正常組低，不過在高TG及低HDL-c組與正常組無差異。劉海紅等[15]研究顯示冠狀動脈粥樣硬化者白細胞計數較正常組高，合并頸動脈粥樣硬化時比不合并者高，并發現白細胞計數與LDL-c之間呈正相關。但這些文獻中均未涉及Lp(a)。CVD的發生發展有炎癥反應的參與，因此邏輯上推測炎癥細胞應升高，本文分析結果可能與樣本量小、橫斷面研究等局限性有關。MHD人群中炎癥細胞與血脂及心血管疾病的關系是否與非MHD人群相同需要進一步的研究。

慢性腎臟病非透析患者CO2cp與TC、TG及HDL-c均呈正相關，白蛋白與TC和TG負相關[16]。MHD患者血漿白蛋白亦與TG、apoB和Lp(a)負相關，而與HDL-c、apoA1呈正相關[17]。本文亦發現CO2cp升高是高TG的獨立危險因素，而血漿總蛋白降低是HDL-c及apoA1降低的獨立危險因素。慢性腎功能衰竭患者普遍存在蛋白質能量營養不良，而血液透析可使MHD患者血漿白蛋白進一步降低[17]，因此糾正MHD患者營養不良有利于控制血脂。

綜上所述，維持性血液透析患者血脂受到多方面因素的影響，包括血透齡、炎癥狀態如外周血白細胞及中性粒細胞百分比、平素血糖水平、血清鈣濃度、長期酸中毒及營養狀況等，控制這些因素有利于血脂的調控，進而降低心血管疾病風險。

[1]李 寒,王世相.維持性血液透析患者血脂情況調查[J].首都醫科大學學報,2009,30(2):146-149.

[2]Ohkuma T,Minagawa T,Takada N,et al.C-reactive protein,lipoprotein(a),homocysteine,and male sex contribute to carotid atherosclerosis in peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2003, 42(2):355-361.

[3]Montazerifar F,Hashemi M,Karajibani M,et al.Hemodialysis alters lipid profiles,total antioxidant capacity,and vitamins A,E,and C concentrations in humans[J].Journal of Medicinal Food,2010, 13(6):1490-1493.

[4]Kirmizis D,Tsiandoulas A,Pangalou M,et al.Serum lipid profile constituents as markers of cardiovascular morbidity in patients on chronic hemodialysis[J].Biomarker Insights,2007,1:185-192.

[5]Maheshwari N,Ansari MR,Darshana MS,et al.Pattern of lipid profile in patients on maintenance hemodialysis[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(3):565-570.

[6]Samouilidou EC,Karpouza AP,Kostopoulos V,et al.Lipid abnormalities and oxidized LDL in chronic kidney disease patients on hemodialysis and peritoneal dialysis[J].Renal Failure,2012,34(2): 160-164.

[7]Lobo J,Santos F,Grosso D.Electronegative LDL and lipid abnormalities in patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis [J].Nephron Clinical Practice,2008,108(4):c298-304.

[8]Osorio A,Ortega E,de Haro T,et al.Lipid profiles and oxidative stress parameters in male and female hemodialysis patients[J].Molecular and Cellular Biochemistry,2011,353(1-2):59-63.

[9]Pertosa G,Simone S,Ciccone M,et al.Serum fetuin a in hemodialysis:a link between derangement of calcium-phosphorus homeostasis and progression of atherosclerosis?[J].Am J Kidney Dis,2009, 53(3):467-474.

[10]Misciagna G,De Michele G,Trevisan M.Non enzymatic glycated proteins in the blood and cardiovascular disease[J].Current Pharmaceutical Design,2007,13(36):3688-3695.

[11]田 楓,康愛君,張 闊,等.載脂蛋白E基因敲除小鼠血小板與血脂及白細胞總數的關系[J].中國老年學雜志,2006,26(10): 1392-1393.

[12]陳 瑤,王繼紅,任曉玲.重慶市2202例老年女性血脂異常與WBC計數關系分析[J].中國老年學雜志,2012,32(1):15-17.

[13]任曉玲,肖亞雄,孔渝晗,等.重慶市3 740例老年男性血脂與外周血白細胞計數的關系 [J].中國老年學雜志,2011,31(3): 380-382.

[14]王小林,張明軍,王永紅,等.白細胞總數及分類與血脂異常的相關性觀察[J].中國老年學雜志,2011,31(3):391-393.

[15]劉海紅,王明泉,李海珍.冠心病合并頸動脈病變者血脂和白細胞水平及其相關性研究[J].濱州醫學院學報,2012,35(2):134-136.

[16]張繼強,陳衛東,尹曉麗.慢性腎臟病患者血脂變化相關因素分析[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(3):110-112.

[17]李明旭,余永武,石湘蕓.老年透析病人血脂水平及相關因素分析[J].中國老年學雜志,2004,24(4):314-315.

Risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis.

WU Ying1,MA Hai-zhi2,YANG Xiao-lin1,WANG Yu1.
1.Department of Internal Medicine,Clinic College of Dali University,Dali 671000,Yunnan, CHINA;2.Department of Ophthalmology,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis(MHD).MethodsBlood simple of 43 MHD patients were obtained for laboratory tests before routine hemodialysis.The correlation between serum lipid and clinical characteristics including age,gender,ethnicity,dialysis vintage and dialysis frequency was analyzed.Pearson and spearman correlation were used to assess the relationship between serum lipid and clinical characteristics and variables were treated as control variables in partial correlation analysis when P＜0.05.Partial correlation was used to assess the relationship between serum lipid and laboratory parameters.Multivariable linear regression was used to assess the association of serum lipid and some laboratory parameters which were significantly related to serum lipid in partial correlation.ResultsOnly gender and dialysis vintage were significantly related to serum lipid(but not lipoprotein(a))in univariate correlation analysis.Blood component,bilirubin,plasma protein,fructosamine,pred-dialysis serum creatinine,CO2cp,serum potassium and calcium were significantly related to serum lipid in partial correlation analysis.Multivariable linear regression showed that increased serum calcium and fructosamine were risk factors of higher total cholesterol(β equal to 0.434,0.403,respectively),higher low density lipoprotein cholesterol(β equal to 0.397,0.395,respectively)and higher apolipiprotein B(β equal to 0.25,0.307,respectively).Meanwhile,Lower neutrophil percentage was risk factor of higher triglyceride(β=-0.357) and lower high density lipoprotein cholesterol(HDL-c)(β=0.358)and white blood cell counts decrease was risk factor of higher lipoprotein(a)(β=-0.406).Additionally,total protein decrease and longer dialysis vintage were risk factors of lower HDL-c(β equal to 0.367,-0.378,respectively)and apolipoprotein A1(β equal to 0.272,-0.343,respectively), P＜0.05.Conclusion Higher serum calcium,higher fructosamine,lower plasma total protein,longer dialysis vintage, lower white blood cell counts and neutrophil percentage may act as risk factors of lipid profile in MHD patients.

Hemodialysis;Serum lipid;Cardiovascular disease

R459.5

A

1003—6350（2014）09—1271—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0493

2013-10-18)

吳 鷹。E-mail:wuying768@hotmail.com